張　沖　羅才貴　羅　建　溫元強(qiáng)

摘要目的：探討趾壓踩腰法治療腰椎間盤突出癥的效應(yīng)機(jī)制，為進(jìn)一步深入研究提供新思路；方法：從形態(tài)學(xué)與組織學(xué)兩方面，對突出髓核及椎間盤與神經(jīng)根的解剖位置、微循環(huán)、脊柱后關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行了闡述；結(jié)果：趾壓踩腰法可以促進(jìn)突出物回納、改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，調(diào)整椎體后關(guān)節(jié)紊亂，改善微循環(huán)。結(jié)論：趾壓踩腰法具有使髓核回納、產(chǎn)生形變，恢復(fù)正常解剖位置，改善神經(jīng)根營養(yǎng)障礙狀況，緩解臨床癥狀的作用。

關(guān)鍵詞中腰椎間盤突出癥推拿治療趾壓踩腰法效應(yīng)機(jī)制

踩蹺法是用雙足節(jié)律性踩踏施術(shù)部位治療疾病的方法，是中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿治療手段之一。與其他的按摩手法相比，踩蹺法具有作用力大、接觸面積廣、受力均勻、滲透性強(qiáng)等特點(diǎn)，適用于深層軟組織、神經(jīng)、脊柱關(guān)節(jié)等病變。臨床上廣泛用于人體功能性疾病，各臟腑器官的功能障礙和慢性炎癥。

趾壓踩蹺法是羅才貴教授多年運(yùn)用并逐漸完善的一種治療保健手段。借鑒了國外整脊、按脊療法，結(jié)合了國內(nèi)南、北派手法中踩蹺法、震顫法、點(diǎn)穴法、鶴頂法、勾壓法及指壓法的操作特點(diǎn)。常用有踏步式踩蹺法、傾移式踩蹺法、背頂式踩蹺法、勾壓式踩蹺法及外八字踩蹺法。其中以趾壓踩腰法為代表。

趾壓踩腰法操作步驟：①患者俯臥，胸部及下腹部恥骨聯(lián)合處各墊一個(gè)軟枕，腹部懸空。令患者自主自然呼吸，張口不憋氣。②醫(yī)者雙上肢扶在支架上，以控制自身平衡及足踩時(shí)的力量。雙足輕踏在病人腰骶部中央。③足后部置于骶部，趾趾間關(guān)節(jié)盡量屈曲，以趾端正對突出部痛點(diǎn)，垂直向下，向內(nèi)用力，足后部有節(jié)奏適度起伏，靠醫(yī)生自身體重有節(jié)奏地踩顫，沖擊力度可達(dá)100～120kg左右，反復(fù)操作持續(xù)約1分鐘。④最后令患者仰臥，腰部墊枕休息10～15分鐘，使腰部保持過伸位，在腰部肌肉、后縱韌帶的作用下使髓核盡量保持在相對穩(wěn)定位置。該手法刺激強(qiáng)，具有省力、易持續(xù)、易滲透的特點(diǎn)。能起到較強(qiáng)的舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)、解痙止痛的作用，常用于治療腰椎間盤突出癥(以下簡稱LIDP)?，F(xiàn)將LIDP趾壓踩腰法治療機(jī)制從形態(tài)學(xué)與組織學(xué)方面作一論述，為深入研究作進(jìn)一步的探討。

1形態(tài)學(xué)變化

1．1改變椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系特色趾壓踩腰法，結(jié)合了踩蹺法、震顫法及指壓法的操作特點(diǎn)。其中，指壓法具有活血通絡(luò)、抗炎鎮(zhèn)痛的作用，震顫法可以緩解肌肉痙攣及松解粘連；踩蹺法作用于腰部能增加盤外壓力，從而相對降低盤內(nèi)壓力，有利于改變突出物與神經(jīng)根間的位置關(guān)系等。該手法具有強(qiáng)大的沖擊力，這個(gè)強(qiáng)大的由上而下的力再加之它同時(shí)具備的震顫特點(diǎn)，有可能通過對神經(jīng)根袖的刺激力作用使可能產(chǎn)生的神經(jīng)根與周圍組織的粘連得到松解，更能通過直接對神經(jīng)根的作用而改變其與突出物的位置關(guān)系，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫或刺激。

1．2促使髓核產(chǎn)生形態(tài)變化壓力傳遞至后縱韌帶迫使突出的髓核由較窄的后緣向較寬大的前緣移動(dòng)，同時(shí)在松開的瞬間，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)幾乎和壓力相當(dāng)?shù)幕貜椓?，如此反?fù)的椎間盤前后的快速力學(xué)變化，使突出髓核有形變的可能。

1．3調(diào)整解剖結(jié)構(gòu)位置異常踩腰的壓力作用于附著于椎體的前后縱韌帶以及附著于椎體附件上的黃韌帶、棘間棘上韌帶、橫突間韌帶以及脊柱旁的豎脊肌、腰大肌等肌肉韌帶上，并與壓力相當(dāng)?shù)幕貜椓?，通過力學(xué)杠桿平衡原理，達(dá)到整復(fù)腰椎后關(guān)節(jié)，糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，調(diào)整腰椎歸于有序化排列，促使腰椎生理曲度恢復(fù)正常，試驗(yàn)結(jié)果腰椎弓頂距離顯著加大可以證實(shí)。

1．4改善神經(jīng)根營養(yǎng)障礙狀況踩腰的沖擊滲透力強(qiáng)，在操作時(shí)由外向內(nèi)作用于椎間盤及神經(jīng)根周圍不同層面的血管，會(huì)產(chǎn)生不同的沖擊壓力，踩腰時(shí)血管受壓，彈起時(shí)血管舒張，而且腰部一上一下的運(yùn)動(dòng)，可對血管起振蕩作用，使血管的血流速度產(chǎn)生變速運(yùn)動(dòng)，有利于改善腰椎間盤及神經(jīng)根周圍循環(huán)的作用，臨床試驗(yàn)表明試驗(yàn)組腰部微循環(huán)得到明顯提高，從而改善病變部位營養(yǎng)障礙狀況，促使加快病理產(chǎn)物的排泄。

1．5解除滑膜嵌頓，滑利關(guān)節(jié)向下踩時(shí)，脊柱后關(guān)節(jié)前間隙拉大，回彈時(shí)，脊柱后關(guān)節(jié)后間隙拉大，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力隨著踩蹺的方向而變小或變大，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的不均勻變化，以及關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，牽拉關(guān)節(jié)周圍的韌帶肌腱，使附著于肌腱韌帶上的滑膜得以繃彈出關(guān)節(jié)外，從而滑膜得到捋順，回到正常位置，恢復(fù)功能活動(dòng)?；で额D的解除，有利于滑利關(guān)節(jié)。

1．6減輕肌緊張，消除肌痙攣踩蹺時(shí)腰椎曲度及扭轉(zhuǎn)變化，使緊張或痙攣的肌肉得以牽張拉長，反復(fù)持續(xù)一定時(shí)間的牽拉使肌肉產(chǎn)生濡變，從而直接解除其緊張或痙攣；而踩蹺可使突出物位置發(fā)生改變，促進(jìn)炎癥滲出物的吸收，壓迫或炎性刺激的減輕甚至消除，間接地解除了肌肉的緊張與痙攣。

踩后再使腰部保持過伸位，在腰部肌肉、后縱韌帶的作用下使髓核盡量保持在相對穩(wěn)定位置，避免腰部活動(dòng)造成的神經(jīng)根刺激。根據(jù)腰椎間盤突出引發(fā)急性癥狀的機(jī)理，椎間盤突出物的機(jī)械性壓迫是引發(fā)腰腿痛的根源，當(dāng)神經(jīng)根受到的壓迫和刺激超過其能承受的空間和壓力的閾值后，便出現(xiàn)炎性反應(yīng)并產(chǎn)生根性疼痛。所以對本病的治療側(cè)重于緩解椎間盤突出物對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫刺激。本方法較之單純的放松手法、穴位推拿更能減輕對神經(jīng)根的壓迫或刺激癥狀，因?yàn)橹簤旱牧Χ容^指壓強(qiáng)大許多，作用于阿是穴處活血通絡(luò)、抗炎鎮(zhèn)痛之力更強(qiáng)。且在本病的發(fā)病過程中，腰椎間盤的退變是造成椎間盤突出可能出現(xiàn)的基礎(chǔ)，而椎間盤的退變與腰椎生理曲度的改變，腰背肌的順應(yīng)性降低造成的外源性穩(wěn)定降低都有重要的關(guān)系，采用該法治療可以調(diào)整腰椎曲度，糾正解剖位置的異常，緩解腰肌痙攣，提高肌肉的興奮性，對提高以腰背肌肉、韌帶為主的外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有積極的意義，從而也減輕了對以椎間盤為主的內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

2組織學(xué)變化

2．1滑利關(guān)節(jié)、松解粘連椎間盤突出物對神經(jīng)根的壓迫，繼發(fā)無菌性炎癥，加上韌帶牽拉、軟組織損傷后，瘢痕組織增生，互相粘連，對神經(jīng)血管束產(chǎn)生卡壓，引起關(guān)節(jié)功能障礙。趾壓踩蹺法具有較大的振動(dòng)幅度和深透力，運(yùn)用踩、頂、扳、顫等手法，使肌腱、韌帶各入其位，脊柱后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓得以解除，減輕了對組織的牽拉、扭轉(zhuǎn)、壓迫刺激。通過大幅度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，粘連組織受到牽拉，反復(fù)的作用可使粘連得以松解、分離，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。

2．2促進(jìn)排泄、消除水腫椎間盤突出后對周圍的軟組織造成擠壓損傷，血管充血水腫，從而使組織間壓力升高，改變了局部組織的動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致組織液滲出，而組織代謝的加快，又進(jìn)一步造成代謝產(chǎn)物瘀積。通過趾壓踩蹺法可調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張，使組織間的壓力得到調(diào)節(jié)，以促進(jìn)損傷組織周圍的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)組織間的灌流量，加速滲出液的吸收，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄，促使水腫的消散。

2．3活血化瘀、通絡(luò)止痛在瘀血狀態(tài)下，由于血

液流速降低，而使血液粘稠度增高，粘稠度的增高又進(jìn)一步使流速降低，二者如此惡性循環(huán)，通過趾壓踩蹺法的機(jī)械刺激，踩蹺法的壓力傳遞到血管壁，使血管有節(jié)律地被壓癟、復(fù)原，當(dāng)復(fù)原后，受阻的血流驟然流動(dòng)，從而增加了血液推進(jìn)力，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，改善微循環(huán)，部分阻塞血管再通，降低了血液粘稠度，改變了血液高凝、粘、濃聚狀態(tài)，使流速與粘稠度進(jìn)入良性循環(huán)狀態(tài)。

2．4改善營養(yǎng)、提高免疫趾壓踩腰法的直接或間接作用，可促使肌纖維的收縮和伸展活動(dòng)，肌肉的活動(dòng)又可以促進(jìn)血液、淋巴等體液的循環(huán)，從而改善神經(jīng)根局部營養(yǎng)供給與營養(yǎng)狀況，促使神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維趨于恢復(fù)正常，增強(qiáng)神經(jīng)根的耐受力。

2．5疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血趾壓踩蹺法在體表的直接刺激，作用于經(jīng)絡(luò)穴位上，可引起經(jīng)絡(luò)反應(yīng)，激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣，通過經(jīng)絡(luò)影響到所連屬的組織功能活動(dòng)，以調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理狀況，達(dá)到百脈疏通，使人體恢復(fù)正常生理功能。趾壓踩蹺法在體表的直接刺激也可使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)氣血運(yùn)行，肌肉血管的痙攣緩解或消除，經(jīng)脈通暢，氣機(jī)條達(dá)，則氣血調(diào)和而不發(fā)生瘀滯。

3趾壓踩蹺法作用特點(diǎn)

趾壓踩蹺法不僅可以促使髓核產(chǎn)生回納趨勢，而且可改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系、調(diào)整椎體后關(guān)節(jié)，從組織器官水平揭示了手法的治療作用。踩蹺法主要在宏觀上起作用，不僅能促進(jìn)突出物回納，改善神經(jīng)根受壓程度，緩解神經(jīng)根刺激癥狀，而且具有促進(jìn)神經(jīng)電生理的恢復(fù)、改善微循環(huán)的作用，分別針對不同的病理機(jī)制發(fā)揮治療作用，從不同的直接及間接病理表現(xiàn)層面多途徑，多環(huán)節(jié)和多層次的整體性、綜合性全面地進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到內(nèi)外兼治，表里同治的作用，效果是滿意、全面而持久的。

4問題與展望

趾壓踩蹺法治療LIDP，臨床上獲得顯著療效，但其踩蹺的作用機(jī)理研究甚少，且多是從臨床療效來反推產(chǎn)生效應(yīng)的可能的作用機(jī)制，主要原因就是推拿操作和推拿效應(yīng)均不易客觀定量化和標(biāo)準(zhǔn)化。而現(xiàn)在對效應(yīng)的形容大多以主觀方式來進(jìn)行，因此用這種結(jié)果來測評手法的量、評價(jià)量效關(guān)系就缺乏客觀真實(shí)性及臨床指導(dǎo)意義。目前我們從組織學(xué)與形態(tài)學(xué)方面對趾壓踩蹺法治療LIDP的效應(yīng)機(jī)制進(jìn)行了一些探索，但對于踩蹺過程中椎盤內(nèi)負(fù)壓變化、髓核神經(jīng)根卡壓粘連和椎體及椎間關(guān)節(jié)的位移、椎間盤及脊神經(jīng)根的微循環(huán)狀態(tài)等有待進(jìn)一步深入研究，尤其是引起這類作用與踩蹺著力部位、力量大小、作用頻率、方向等的相關(guān)性研究?，F(xiàn)在借助現(xiàn)代影像學(xué)及數(shù)字化虛擬人模型，已解決了踩蹺法定量化研究中的部分技術(shù)難題，并為其它手法定量化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新思路、新方法。