于志洋 王 飛

[關(guān)鍵詞] 缺血性中風(fēng);痰瘀互阻型;中醫(yī)藥

[中圖分類號] R743.3[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-14-03

缺血性中風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇,是臨床常見病﹑多發(fā)病,其發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重影響人類的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療本病具有廣闊的前景,并取得了較好的臨床療效,本文就缺血性中風(fēng)的中醫(yī)藥研究進展予以簡要綜述。

1病因病機

缺血性中風(fēng)的病因病機十分復(fù)雜,歷代醫(yī)家論述頗多。但歸納起來不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛。而在此病理基礎(chǔ)中,痰瘀是重要的病理環(huán)節(jié)。痰瘀是中風(fēng)的重要致病因素,這在古代醫(yī)籍中已早有論述。如《素問·生氣通天論》云“陽氣者,大怒則形氣絕,血菀于上,使人薄厥”?！兜は姆ā份d“中風(fēng)大率主血虛有痰”并主張“治痰為先”?！夺t(yī)學(xué)問對》載“中風(fēng)內(nèi)者……風(fēng)火由下直上,將胃中津液頃刻化為痰濁,壅塞上焦……麻痹不仁者,血痹不流也”?！侗静菪戮帯犯鞔_指出“中風(fēng)未有不成痰瘀者也”。痰濁和瘀血作為缺血性中風(fēng)的主要病理產(chǎn)物和治病因素,均可單獨見于缺血性患者,但是,由于痰瘀在病理上密切相關(guān),因此,痰濁和瘀血往往相互膠結(jié),相兼為病。正如《明醫(yī)雜著》云:“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證,以氣虛死血痰飲為言。言論其病根源,以血病痰病為本也”。《醫(yī)方考》云:“中風(fēng),手足不用,日久不愈者,經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也”?！吨T病源候論》則曰“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”?！堆C論》亦主張“須知痰水之雍,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”。痰、飲可致瘀,瘀血、死血又可化飲,如董漢良所述,“痰滯則血瘀”,“血瘀則痰滯”。痰阻血瘀,經(jīng)脈痹阻,氣血運行不暢,筋骨肌肉失養(yǎng),故生口角歪斜,半身不遂諸證。由此可見,痰和瘀在中風(fēng)發(fā)生發(fā)展變化中是相互聯(lián)系和不可分割的一對矛盾,二者相互依存相互轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。林心君等[1]認(rèn)為,痰濁和瘀血是缺血性中風(fēng)的主要病理產(chǎn)物和致病因素,痰瘀是缺血性中風(fēng)病邪實的主要方面,可貫穿于本病之全過程。陳理書等[2]對100例中風(fēng)病人進行臨床分析后認(rèn)為,痰瘀互阻是缺血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)。同時研究發(fā)現(xiàn),缺血性中風(fēng)患者都有血管病變、血壓改變和血液理化改變,并在此基礎(chǔ)上形成了血管的痙攣、硬化和梗死,這就是中醫(yī)學(xué)所說的“瘀”的病理變化。另有研究表明,血清脂類含量的升高,是形成痰濁的主要生化物質(zhì)基礎(chǔ)。血脂的升高可降低紅細(xì)胞膜的流動性,使其變形能力降低,增高血液黏滯性,而血黏度的增高又進一步影響血小板聚集,從而致瘀;瘀證的血液循環(huán)基礎(chǔ)是血液流變的改變,即血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高,而這也是痰證的重要基礎(chǔ)。李富漢[3]通過文獻及臨床研究提出,缺血性中風(fēng)的發(fā)病,以血流變化而言,具有血流動力學(xué)障礙、血液黏稠度和凝固性增高、血壓下降、血液緩慢等特點,與中醫(yī)學(xué)之血瘀證有相近之處。血瘀與局部缺血缺氧、血液循環(huán)障礙、血液流變性異常、血液凝固性增高、動脈粥樣硬化有關(guān),并將血栓、動脈粥樣硬化斑塊等定為有形之瘀;將血液黏稠度增加、血流動力學(xué)障礙定為無形之瘀。因而,瘀血也可以看成是缺血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)。研究還顯示,腦血管病大部分是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,由各種誘因引起腦部血液供應(yīng)障礙、缺血缺氧,導(dǎo)致腦組織壞死軟化或局部血管破裂出血形成血腫。無論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng),其在發(fā)病前都有一個共同的病理生理學(xué)特征:微循環(huán)障礙和動脈粥樣硬化引起的血管內(nèi)皮損傷,而這正是血瘀證形成的病理基礎(chǔ)。由此可見,痰瘀互結(jié)是中風(fēng)病病理基礎(chǔ)中的重要環(huán)節(jié)。

2辨證論治

明孫一奎倡導(dǎo)“治風(fēng)之法初得病,即當(dāng)順氣,即日久,即當(dāng)活血,此萬古不變之理。蓋風(fēng)病未免有痰,治痰先治氣,氣順則痰清。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅。順氣和血,斯得病著”。痰瘀同治亦符合治風(fēng)先治血之意。蔡健偉[4]認(rèn)為痰瘀同治法是一個廣泛的治則,是中醫(yī)學(xué)“異病同治”的思想體現(xiàn),臨床研究表明,痰瘀同治的各種方藥是通過改善血液流變學(xué)性質(zhì),加快血液流動,降脂抗凝,達到推陳致新、條暢經(jīng)絡(luò)、疏通氣血之目的。李洪淵[5]用痰瘀同治法治療缺血性中風(fēng)失語,治療組45例中,痊愈11例,顯效20例,有效9例,無效5例,總有效率為88.89%;對照組45例中,痊愈2例,顯效16例,有效13例,無效14例,總有效率為68.89%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。張志鈞[6]從痰瘀論治中風(fēng)病,采用急則治其標(biāo)、緩則治其本的法則,根據(jù)中風(fēng)痰瘀標(biāo)證不同,采用熄風(fēng)化痰法(風(fēng)痰)、豁痰開竅法(濁痰)、清熱滌痰法(熱痰)、健脾化痰法(濕痰)、平肝通絡(luò)法、涼血散熱法、行氣活血法、益氣活血法治療中風(fēng)病,取得了滿意的療效。聶志玲[7]分5型辨證治療:肝陽上亢型用天麻鉤藤飲加減;風(fēng)痰阻絡(luò)型用半夏白術(shù)天麻湯加減;陽明腑實型用大承氣湯加減;氣虛血瘀型用補陽還五湯加減;肝腎陰虛型用地黃飲子加減。沈光茂[8]認(rèn)為缺血性中風(fēng)其本為氣虛,標(biāo)為痰濁壅滯脈絡(luò),久之成瘀,痰瘀互阻為其主要病機,所以治療應(yīng)以益氣化痰、活血通絡(luò)為主。擬補陽還五湯加減,在原方的基礎(chǔ)上重用黃芪、麻黃、川芎、白僵蠶、全蟲、法半夏、全瓜蔞等加強祛痰、化瘀、通絡(luò)之功效,臨床治療36例,總有效率為94.4%。葉志中等[9]認(rèn)為以痰為本,痰瘀互結(jié),痹阻絡(luò)脈實為中風(fēng)病的重要病機因此在其發(fā)病初期應(yīng)急投以祛痰通絡(luò)之劑。他們以膽南星、天竺黃、全瓜萎、遠(yuǎn)志、地龍、蜈蚣、全蜴、白花蛇舌草等組成祛痰通絡(luò)之劑,治療急性腦梗死63例,有效率92.06%,顯愈率65.08%,療效顯著。陶慶文等[10]認(rèn)為“痰”、“瘀”在中風(fēng)病病機演變中起著關(guān)鍵作用,創(chuàng)滌痰祛風(fēng)、化瘀通絡(luò)、活絡(luò)復(fù)遂的通脈復(fù)遂湯,并隨證加減,治療腦梗死42例,顯愈率88.3%,且治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)顯著改善,顯示了良好的療效。

3專方論治

李金環(huán)[11]以保和丸加味(基本方為陳皮、半夏、茯苓、炒萊菔子、連翹、山楂、神曲、丹參、赤芍、全蝎、地龍等)治療痰瘀互阻型腦梗死患者50例,也取得了較好的臨床效果,總有效率可達94%。劉蘭印[12]采用化瘀消栓湯加減(黃芪、葛根、川芎、丹參、天麻、僵蠶、石菖蒲等)治療缺血性中風(fēng)60例,結(jié)果總有效率為96.67%。鄒清[13]運用芪蛭通脈湯(生黃芪40g,水蛭10g,丹參20g,生大黃6g,當(dāng)歸15g,生山楂15g)治療缺血性中風(fēng),與用血栓通加入低分子右旋糖酐靜滴作比較,結(jié)果治療組總有效率為95.00%,對照組為80.15%;兩組比較治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。賈滿倉等[14]自擬通腦湯(藥物組成:西洋參6g,丹參10g,川芎15g,當(dāng)歸10g,桃仁10g,紅花10g,地龍10g,水蛭15g,枸杞子15g)與維腦路通治療缺血性中風(fēng)比較,結(jié)果治療組總有效率為93.33%,西藥對照組的總有效率為76.67%(P<0.05)。陳曉軍等[15]運用化痰通絡(luò)法治療腦梗死,基本方為法半夏、橘紅、天竺黃、石菖蒲、膽南星各9～15g,桃仁、紅花、川芎各9～15g,丹參、葛根各30g,總有效率為98.32%。補陽還五湯為治療中風(fēng)的經(jīng)典方之一,近年來,對該方的研究也取得可喜的進展。

4中藥制劑論治

孫海英等[16]運用刺五加注射液治療缺血性中風(fēng)90例,總有效率為93.33%。現(xiàn)代藥理研究證實刺五加注射液有明顯降低全血黏度、血漿黏度、血漿纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積、總膽固醇、甘油三酯的作用。梁健芬等[17]采用水蛭注射液為治療組,對照組采用低分子右旋糖酐,觀察治療了175例患者。結(jié)果顯示水蛭組總有效率82.22%,較低分子右旋糖酐組總有效率60.00%為佳(P<0.05)。王涌等[18]應(yīng)用丹參注射液治療腦梗死140例,將286例患者隨機分為兩組,A組(140例)采用丹參注射液,B組(146例)采用丹參注射液配合燈盞花素、腦明注射液治療腦梗死。結(jié)果兩組治療結(jié)果無明顯差異。韓新生等[19]將腦梗死患者隨機分為兩組,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,治療組給予葛根素針400mg加入生理鹽水250mL靜滴,對照組給予復(fù)方丹參注射液20mL加入低分子右旋糖酐500mL靜滴。結(jié)果總有效率治療組為93.1%,對照組為78.4%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。竇淑榮等[20]用秦歸活絡(luò)口服液治療急性腦梗死,觀察患者神經(jīng)體征與中醫(yī)證候的變化。結(jié)果治療組和對照組臨床治愈率分別為20.98%和5.16%;有效率分別為29.84%和38.32%,總有效率治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。同時實驗表明秦歸活絡(luò)口服液可減輕急性腦缺血動物模型腦組織損傷,抑制病灶毛細(xì)血管通透性,增加腦血流量,抑制血小板聚集,改善微循環(huán),防止體內(nèi)血栓形成,并阻止血栓的進一步擴大。

5實驗研究

董少龍等[21]觀察水蛭注射液對大鼠腦缺血再灌注損傷的防治作用。方法:采用大鼠雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎再灌注模型,檢測大鼠腦組織含水量及Ca2+含量的變化,腦組織勻漿及血清中的MDA、SOD、NO的含量;病理切片HE染色,觀察組織病理學(xué)變化。結(jié)果:水蛭注射液能顯著降低腦缺血再灌注損傷大鼠腦組織含水量及Ca2+含量,降低血清及腦組織中MDA、NO的含量,提高SOD的活性。細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化顯示該藥物對神經(jīng)細(xì)胞的保護效果優(yōu)于對神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的保護效果。結(jié)論:水蛭注射液對大鼠腦缺血再灌液損傷有一定的預(yù)防和治療作用,對大鼠大腦灰質(zhì)的防治效果比對大鼠大腦白質(zhì)的防治效果好。王雅賢等[22]觀察活腦康對急性腦梗死大鼠血漿一氧化氮合酶(NOS)活力和一氧化氮(NO)含量的影響。方法:應(yīng)用線栓法制備大鼠急性腦梗死模型。結(jié)果:治療組血漿NO含量和NOS活力明顯下降,與模型組相比差異顯著(P<0.01)。結(jié)論:中藥活腦康可降低急性腦梗死大鼠血漿NO含量和NOS的活力,抑制缺血性腦損傷。陳康寧等[23]根據(jù)蛋白激酶C(PKC)在實驗大鼠腦缺血/再灌流時可被誘導(dǎo)移位激活,PKC激活后參與了神經(jīng)元的缺血損傷,尤其是神經(jīng)元凋亡的增加。而燈盞花可以防止腦缺血/再灌流誘導(dǎo)的PKC激活,從而防止腦缺血/再灌流誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡。呂少平等[24]探討腦缺血再灌注時細(xì)胞凋亡的影響,方法是對實驗大鼠腦缺血前應(yīng)用川芎嗪進行干預(yù),然后采用免疫組化法檢測腦缺血再灌注不同時間內(nèi)凋亡相關(guān)基因c-fos及bcl-z蛋白表達的變化。結(jié)果川芎嗪組大鼠腦缺血后梗死體積顯著減少。腦缺血再灌注時皮層和基底節(jié)區(qū)c-fos的表達明顯下降,而bcl-z的表達明顯增高。川芎嗪可抑制腦缺血再灌注時細(xì)胞凋亡的發(fā)生,具有神經(jīng)保護作用。

6存在問題與展望

隨著中醫(yī)學(xué)對缺血性中風(fēng)因病機防治研究的進一步深入,尤其結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代藥理研究的成果,為中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)擴展了良好的基礎(chǔ),并已取得了很好療效。但是要進一步提高對中風(fēng)的治療效果,降低其發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率,乃是一項多學(xué)科的綜合工程,筆者認(rèn)為仍有許多問題有待進一步解決。

6.1加強防治

已有資料表明,有效地預(yù)防無疑可以減少中風(fēng)的發(fā)病率、致殘率和病死率,即使病發(fā),亦有望減輕病情。因此我們應(yīng)加強對中風(fēng)的發(fā)病原因、發(fā)病機制的研究,找出其規(guī)律,從根本上降低發(fā)病率、病死率和致殘率。

6.2加強時間窗治療

研究缺血性中風(fēng)有一個時間窗治療問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,超早期溶栓是治療缺血性中風(fēng)的有效方法之一,時間上要求在發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用,最好是3h以內(nèi)?；钛鲋委熑毖灾酗L(fēng)是中醫(yī)的優(yōu)勢所在,但如何開發(fā)有直接溶栓效果的中藥,并進行超早期溶栓治療,尚未見有報道。因此應(yīng)加強時間窗治療研究,開發(fā)超早期溶栓中藥,使缺血性中風(fēng)患者得到更有效的治療。

6.3重視綜合治療

近年來對缺血性中風(fēng)的治療研究,集中在如何縮小缺血損害區(qū),而梗死區(qū)周圍的缺血半暗帶一直是研究的重點,治療的目的是防止或減輕此區(qū)域細(xì)胞壞死,以縮小梗死面。造成梗死區(qū)壞死的原因不僅有缺血、缺氧等因素,人們還通過對選擇性遲發(fā)性神經(jīng)元細(xì)胞壞死程序性死亡機制的研究,已找出選擇性遲發(fā)性神經(jīng)元壞死的中介物10余種,過去人們總在力圖尋找何者為主要因素,進而尋找針對性治療方法。近年來證明這種設(shè)想是徒勞的,缺血性中風(fēng)的梗死壞死是多種因素造成的,應(yīng)該多中心、多學(xué)科研究,多種方法綜合治療是今后的發(fā)展方向。

6.4重視中藥新藥開發(fā)研究

缺血性中風(fēng)具有發(fā)病急、病情危重、變化快等特點。近年來由于治療時間窗概念的提出,使超早期的治療尤為重要,從目前所用的中藥來說,除了傳統(tǒng)的湯劑外,還出現(xiàn)了注射劑、丸藥、膠囊、口服液等。但還不能完全滿足臨床的需要,還須采用先進的工藝,開發(fā)研制宏觀的、整體的、局部的各種制劑,豐富臨床治療需要,達到治療目的。

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(收稿日期:2009-08-10)