徐建國(guó)

[摘要] 大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和研究資料表明,幽門螺桿菌(HP)在消化性潰瘍病人黏液層下及上皮細(xì)胞表面有較高的檢出率。進(jìn)一步觀察和研究發(fā)現(xiàn)HP與消化性潰瘍(PU)的發(fā)病、愈合及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。臨床工作中通過應(yīng)用抗生素及聯(lián)合用藥在消化性潰瘍的治療中取得了較好療效。本文將近些年來有關(guān)文獻(xiàn)和臨床資料進(jìn)行綜合報(bào)道。

[關(guān)鍵詞] 幽門螺桿菌;消化性潰瘍;抗生素

[中圖分類號(hào)] R573.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)34-12-02

大量的研究表明,幽門螺桿菌(HP)與消化性潰瘍(PU)密切相關(guān)。文獻(xiàn)資料表明,胃潰瘍患者(GU)HP檢出率達(dá)53%~75%,多數(shù)在70%左右。十二指腸球部潰瘍(DU)時(shí)胃竇部HP檢出率高于GU患者,據(jù)報(bào)道多達(dá)93%~97%[1]。HP感染后使胃黏膜屏障《黏液屏障和黏膜屏障》遭到破壞,氫離子和蛋白酶滲入,黏膜發(fā)生自身消化,形成潰瘍[2]。目前比較一致的看法:消化性潰瘍(PU)與幽門螺桿菌感染關(guān)系密切,不根除HP就不可能徹底治愈PU。因此,應(yīng)該把有HP感染的PU作為一種感染性疾病,并給予抗HP治療。消除HP亦可以明顯降低PU復(fù)發(fā)率。近年來臨床配合應(yīng)用抗生素治療PU取得了較好的效果,現(xiàn)概述如下。

1單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療PU

試驗(yàn)表明,HP對(duì)慶大霉素、氟呱酸、四環(huán)素、甲硝唑、呋喃唑酮、鉍劑及頭孢菌素等多種藥物敏感。單獨(dú)應(yīng)用對(duì)潰瘍的本身無(wú)直接治療作用,而對(duì)HP有抑制或殺滅作用的抗生素,可以清除HP,保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)潰瘍愈合。

1.1呋喃唑酮

呋喃唑酮治療PU國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,無(wú)論在潰瘍愈合、HP清除、胃竇炎癥減輕和活動(dòng)性炎癥消失各方面療效均較佳,并能降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。鄭芝田[3]等用該藥第1周0.2g Tid,第2周0.1g Qid,治療422例PU并與甲氰咪胍組(1g/d)做對(duì)照。結(jié)果2周后,治療組愈合率為51.2%,好轉(zhuǎn)率38%;對(duì)照組分別為52.29%和33.3%,兩組間無(wú)顯著差異,說明呋喃唑酮治療PU與甲氰咪胍同樣有效。

1.2四環(huán)素類(土霉素)

土霉素是一種廣譜、快效抑菌劑,屬四環(huán)素類抗生素,抗菌譜同四環(huán)素,不良反應(yīng)與四環(huán)素類似,但較輕較少[4]。陳炎[5]等將126例經(jīng)內(nèi)鏡確診的PU病人隨機(jī)分為土霉素組(Ⅰ組),甲氰咪胍組(Ⅱ組)和安慰劑組(Ⅲ組),每組42例,進(jìn)行治療,Ⅰ組用土霉素0.25g Qid,Ⅱ組用甲氰咪胍0.2g Tid,0.4Q.N.,Ш組用安慰劑Qid,均用藥6周,結(jié)果1周內(nèi)疼痛緩解率:Ⅰ組90.4%,Ⅱ組80.95%,Ⅲ組19.05%。Ⅰ組和Ⅱ組相比無(wú)顯著差異(P>0.05),Ⅰ組和Ⅲ組差異顯著(P<0.01)。近期愈合率Ⅰ組88.1%,Ⅱ組83.3%,Ⅲ組9.52%,遠(yuǎn)期愈合率Ⅰ組97.2%,Ⅱ組85.71%,Ⅲ組2.38%,結(jié)果表明,土霉素治療PU有效且優(yōu)于甲氰咪胍及安慰劑。

1.3甲硝唑

是應(yīng)用較久的高效抗阿米巴、滴蟲藥。國(guó)外有人[6]對(duì)55例PU的住院病人隨機(jī)分為兩組,一組29例用甲硝唑,另一組26例用甲氰咪胍對(duì)照治療,劑量為1.8g/d,治療20d,結(jié)果兩組均有3/4的患者潰瘍愈合。國(guó)內(nèi)馬新國(guó)[7]等人將249例PU病人隨機(jī)分為3組,每組83例,分別用甲硝唑0.2g Qid,甲氰咪胍0.2g Tid,0.4g Q.N.和安慰劑Qid進(jìn)行對(duì)照治療,結(jié)果用藥6周,甲硝唑組治愈率92.77%,總有效率98.79%;甲氰咪胍治療組治愈率83.13%,總有效為91.56%,安慰劑組治愈率7.22%,總有效率為12.03%。遠(yuǎn)期總有效率分別為100%,86.7%和4.8%。結(jié)果表明甲硝唑治療PU的遠(yuǎn)期療效及遠(yuǎn)期療效與甲氰咪胍和安慰劑組相比均有顯著差異(P<0.01),提示甲硝唑治療PU優(yōu)于甲氰咪胍及安慰劑。

1.4黃連素

有人[8]用黃連素治療PU50例,獲得較好療效,并與甲氰咪胍做對(duì)照。用藥前2組病例均經(jīng)胃鏡檢查,并確診為典型病史和癥狀的活動(dòng)性潰瘍患者。2組服藥期間均不服其他治胃病藥物及解痙鎮(zhèn)痛藥。4周為一療程,療程結(jié)果時(shí)作胃鏡檢查。治愈好轉(zhuǎn)率分別為黃連素70%和26%,而甲氰咪胍組為66%和30%?？梢婞S連素治療PU療效確切,且無(wú)副作用,治療量相對(duì)安全。

1.5羥氨芐青霉素

張尚志報(bào)道[9]用羥氨芐青霉素0.5g Tia治療PU病人,4周愈合率為88.2%,6周愈合率為94.1%,HP4周陰轉(zhuǎn)率93.8%,6周陰轉(zhuǎn)率100%;與安慰劑組潰瘍4周愈合率21.4%,HP陰轉(zhuǎn)率為0相比,有顯著差異。

1.6慶大霉素

胡伏蓮等[10]將60例HP陽(yáng)性的十二指腸潰瘍病人隨機(jī)分為2組,每組30例。一組用慶大霉素4萬(wàn)U,早晚空腹及午餐前1h各服1次,10d為一療程,中間休息4d,共3療程,另一組用安慰劑服藥方法同治療組。療程結(jié)束后,復(fù)查內(nèi)鏡及黏膜活組織檢查,觀察HP的清除、潰瘍的愈合以及胃竇炎的恢復(fù)情況,結(jié)果治療組愈合21例(70%),HP清除17例(56.7%),慢性胃竇炎癥好轉(zhuǎn)22例(73.3%),而在30例安慰劑治療組中,這三項(xiàng)指標(biāo)分別為12例(40%),1例(3.3%)和2例(6.7%)兩組相比有極顯著差別(P<0.05)。作者[11]還對(duì)用傳統(tǒng)抗?jié)兯幇℉2受體阻斷劑治療1年以上,癥狀不見緩解,潰瘍未愈,并檢出HP的6例十二指腸潰瘍病人使用慶大霉素(用法及療程同上)治療,5例HP消失,癥狀緩解,潰瘍愈合。研究表明,慶大霉素不但對(duì)合并HP感染的尋常十二指腸潰瘍有效,而且對(duì)抗?jié)兯幬镏委煙o(wú)效的頑固性十二指腸潰瘍亦有良好效果。

1.7新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[12]

新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素,羅紅霉素和阿奇霉素等具有穩(wěn)定性好、低pH條件下易溶解等優(yōu)點(diǎn),具有強(qiáng)烈的殺菌作用,尤其是與其他藥物如質(zhì)子泵抑制劑合用時(shí)效果更佳,被認(rèn)為是目前有希望的抗幽門螺桿菌感染藥物之一。

2聯(lián)合用藥

2.1兩種抗生素合用

可以增強(qiáng)抗菌效果,提高HP清除率及潰瘍愈合率。陳建中[13]等將HP陽(yáng)性的58例PU活動(dòng)期病人〈經(jīng)胃鏡檢查確診〉隨機(jī)分為兩組,第1組25例,用呋喃唑酮0.1g Tid;第2組33例,用青霉素80萬(wàn)U肌肉注射Bid,呋喃唑酮0.1g Tid口服,2周為一療程。療程結(jié)束,3~5d內(nèi)行胃鏡檢查及HP復(fù)測(cè),結(jié)果第1組愈合18例,好轉(zhuǎn)3例,愈合率72%,總有效率為84%,第2組愈合31例,好轉(zhuǎn)2例,愈合率為93.9%,總有效率100%。兩組比較有顯著差異(P<0.05),第1組HP17例陰性,陰轉(zhuǎn)率68%,第2組30例陰性,陰性率為91%。兩組相比有顯著差異(P<0.05)。作者認(rèn)為應(yīng)用呋喃唑酮口服,青霉素肌注,可能是后者通過血液途徑提高了局部的藥物濃度,增強(qiáng)了抗菌效果,因此提出殺滅HP應(yīng)局部和全身同時(shí)用藥。

2.2H2受體阻斷劑與抗生素聯(lián)合應(yīng)用

H2受體阻斷劑抑制胃酸分泌,終止自身消化過程,抗生素清除HP,黏膜屏障恢復(fù),阻止氫離子和蛋白酶反滲,促進(jìn)潰瘍愈合并使復(fù)發(fā)減少。

2.2.1雷尼替丁十慶大霉素胡伏蓮[14]等觀察用慶大霉素、雷尼替丁、慶大霉素十雷尼替丁時(shí)比較治療HP相關(guān)性十二指腸潰瘍球部潰瘍的近期療效,結(jié)果顯示潰瘍愈率分別為70%、92.1%和100%;HP清除率分別為56.7%、2.63%和73.3%,胃竇炎減輕率分別為73.3%、5.3%和80%,活動(dòng)性炎癥消失率分別為71.4%、2.9%和76.9%。以上結(jié)果顯示慶大霉素+雷尼替丁能提高HP清除率及潰瘍愈合率,增加胃竇炎減輕及活動(dòng)性炎癥消失的效果。

2.2.2甲氰咪胍+呋喃唑酮+青霉素越世勤[15]等將51例HP陽(yáng)性半年內(nèi)未服用過H2受體阻斷劑和抗生素的PU病人分為兩組,治療組27例,用甲氰咪胍0.2g Tid,0.4 Q.N.口服,呋喃唑酮0.1g Tid口服,青霉素80萬(wàn)U Bid肌注,對(duì)照組24例,單用甲氰咪胍劑量,方法同上。2周為1療程,共2個(gè)療程。療程間隔3~5d,結(jié)果治療組治愈25例,顯效1例,治愈率為92%?？傆行蕿?6.3%;對(duì)照組治愈16例,顯效2例,治愈率66.66%,總有效率74.99%,兩組比較有明顯差異(P<0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療組合并的慢性胃炎有不同程度的好轉(zhuǎn),而對(duì)照組則不明顯。

2.2.3質(zhì)子泵抑制劑與抗生素聯(lián)合應(yīng)用[16] 奧美拉唑20mg(或蘭索拉唑30mg),每日2次阿莫西林0.5g每日4次,甲硝唑0.4g每日4次,2周為一個(gè)療程,HP根除率80%~90%,使用H2受體拮抗劑雷尼替丁(150mg)代替此方案中的質(zhì)子泵抑制劑,HP根除率為88%~89%[17,18]。以上研究表明,用抗生素治療PU可以提高愈合率并能減少?gòu)?fù)發(fā)。

因此,我們認(rèn)為對(duì)PU病人最好做HP檢測(cè),HP陽(yáng)性以及無(wú)條件檢測(cè)HP或常規(guī)治療效果不佳者,建議加用抗生素聯(lián)合治療,可望取得較好的療效[19]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江紹基,劉文忠. 幽門彎曲菌感染的研究現(xiàn)狀和展望[J]. 實(shí)用內(nèi)科雜志,1989,9(8):393.

[2] 李增烈. 幽門彎曲菌與消化性潰瘍[J]. 實(shí)用內(nèi)科雜志,1989,9(8):397.

[3] 鄭芝田. 呋喃唑酮治療潰瘍病的療效觀察[J]. 中華消化雜志,1987,7(4):238.

[4] 李儉春,施毅,趙倍蕾,等. 臨床合理用藥指南[S]. 江蘇:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:50.

[5] 陳炎,陶榮芳. 土霉素治療消化性潰瘍的療效觀察[J]. 臨床薈萃1989, 4(4):175.

[6] 梁均鶴. 滅滴靈和甲氰咪胍治療消化性潰瘍的比較[J]. 新醫(yī)學(xué)1987, 18(9):456.

[7] 馬新國(guó). 甲硝唑治療消化性潰瘍的療效觀察[J]. 臨床薈萃,1989,4(8):350.

[8] 王興權(quán),曹志坤. 黃連素的新用途[J]. 中原醫(yī)刊, 1990,17(5):238.

[9] 張尚志. 消化性潰瘍的現(xiàn)代治療[J]. 四川醫(yī)學(xué),1988,9(6):369.

[10] 胡伏蓮. 幽門彎曲菌及其與慢性胃炎和消化性潰瘍病的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志1988,27(12):721.

[11] 胡伏蓮. 用抗生素治療合并幽門彎曲菌感染的難治性十二指腸潰瘍病[J]. 中華內(nèi)科雜志,1988,27(4):205.

[12] 柴可夫. 慢性胃炎[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:55.

[13] 陳建中. 呋喃唑酮加青雷素治療CP相關(guān)性潰瘍病的療效觀察[J]. 貴州醫(yī)藥,1990,14(6):363.

[14] 胡伏蓮,賈博琦. 幽門彎曲菌感染的治療[J]. 實(shí)用內(nèi)科雜志,1989,9(8):401.

[15] 趙世勤. 甲氰咪胍與抗幽門螺桿菌藥物聯(lián)合治療消化性潰瘍27例療效觀察[J]. 貴州醫(yī)藥,1992,15(2):101.

[16] 賈公孚. 臨床藥物療法新編[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:258.

[17] 于稚杰. 幽門螺桿菌感染與胃腸外因疾病相關(guān)因素的分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,45(9):20-22.

[18] 毛穎芬. 泮托拉唑治療幽門螺桿菌感染致消化性潰瘍并出血的新對(duì)比[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(19):88.

[19] 邵偉,張公望. 抗生素三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染臨床觀察[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,13(12):768.

(收稿日期:2009-09-21)