黎大貴 嚴(yán)瑞紅

[關(guān)鍵詞] 小兒生理特點(diǎn);合理用藥;抗生素;解熱鎮(zhèn)痛藥

[中圖分類號] R453 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-17-02

世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的患者有1/3是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重,不合理用藥占用藥者的12%～32%。我國現(xiàn)有<14周歲的兒童約4億,然而我國每年約有3萬名兒童因不合理應(yīng)用藥物而導(dǎo)致耳毒性藥物致聾以及其他不良反應(yīng)。兒童是一個(gè)具有特殊生理特點(diǎn)的群體,處在生長發(fā)育階段,機(jī)體各系統(tǒng)、各器官的功能尚未發(fā)育完善,對藥物的吸收、分布、代謝、排泄差別很大,在不同的階段對藥物的反應(yīng)也不同。因此,了解兒童的生理特點(diǎn),合理使用藥物十分重要[1]。

1兒童生理特點(diǎn)

處于不同發(fā)育階段的兒童有不同的生理特點(diǎn),根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn),可將小兒分為6期:①胎兒期:此期從受精卵形成至小兒出生為止,共40周,是胎兒發(fā)育十分重要的階段,各組織器官處于形成階段,許多藥物可致胎兒的器官損害和胎兒死亡;②新生兒期:自胎兒娩出時(shí)開始至滿28d之前,此期患病率和死亡率高;③嬰兒期:自胎兒娩出時(shí)開始至1周歲之前,此期生長發(fā)育最迅速,但容易患傳染病、感染性和營養(yǎng)性疾病;④幼兒期:自1~3周歲之前;⑤學(xué)齡前期:3～7周歲入小學(xué)前;⑥學(xué)齡期:7周歲至青春期開始之前;⑦青春期[2,3]。

2兒童藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)

2.1藥物的吸收

藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低,排空時(shí)間長,腸蠕動(dòng)不規(guī)律,如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解,但對新生兒則可很好地被吸收。新生兒肌肉量少,末梢神經(jīng)不完善,肌肉給藥則吸收不完全。經(jīng)皮膚給藥時(shí),嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄,比表面積大,藥物較成人更易透皮吸收。

2.2藥物的分布

藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低[3],脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合,血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大[3],水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋,血漿中游離藥物濃度較成人低,而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結(jié)合率低,游離型藥物較多,且體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物,如膽紅素等,因此與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競爭結(jié)合蛋白,使游離型膽紅素濃度升高,出現(xiàn)高膽紅素血癥,甚至核黃疸。此外,新生兒的血-腦屏障不完善,多種藥物均能通過,可以使之毒性增高。

2.3藥物的代謝

肝是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝臟酶系統(tǒng)不成熟,直到出生后8周,此酶系統(tǒng)活性才達(dá)正常成人水平。新生兒在出生后8周內(nèi),對于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進(jìn)行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低,對依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也非常敏感[2]。另外,新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應(yīng),導(dǎo)致灰嬰綜合征。

2.4藥物的排泄

藥物的主要排泄器官是腎,而腎功能隨年齡增加而變化。兒童,尤其是新生兒腎血流量低,新生兒只有成人的20%～40%,出生后2年大致接近成人值;又如腎小球?yàn)V過率按體表面積計(jì)算,在4個(gè)月時(shí)只有成人的25%～50%,2歲時(shí)接近成人值;而腎小管最大排泄量在出生后1個(gè)月內(nèi)很低,在1～5歲接近成人值。此外,腎小管分泌酸能力低,尿液pH值高,影響堿性藥物排泄。因此可能導(dǎo)致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)消除減慢,易致蓄積中毒。所以在給藥時(shí)應(yīng)注重新生兒的月齡、藥物劑量以及給藥間隔[3]。

3兒科用藥的原則

3.1選擇合理藥物

在用藥之前必須進(jìn)行正確的診斷才能有針對性地選擇藥物,避免兒科藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)的發(fā)生。應(yīng)首先確定是細(xì)菌感染還是病毒感染,兒科常見的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性腸炎和大多數(shù)急性上呼吸道感染等,這些疾病各自有特異性癥狀與體征。對細(xì)菌感染者應(yīng)把握所用藥物的適應(yīng)證、劑量、用藥途徑及藥物的不良反應(yīng)。在使用藥物時(shí)應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時(shí)就不用兩種藥物”的原則[4]。臨床上抗生素的濫用不但會(huì)增加ADR發(fā)生率,且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生,給治療帶來很大困難[3]。

3.2選擇合適劑量

劑量選擇不當(dāng)是兒科ADR發(fā)生的另一主要因素。許多藥品沒有小兒專用劑量,普通常用的方法是由成人劑量來換算,多數(shù)仍按年齡、體重或體表面積來計(jì)算小兒劑量,這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn),可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用。在聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)注重有無藥物濃度較之單一用藥時(shí)的改變,要及時(shí)調(diào)整用量。

3.3選擇給藥途徑

給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發(fā)揮作用至關(guān)重要:①能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒,經(jīng)胃腸道給藥安全。有些藥物(如地高辛),口服較肌肉注射吸收快,應(yīng)引起注重。②皮下注射給藥可損害四周組織且吸收不良,不適用于新生兒。③地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快,因而更適于迅速控制小兒驚厥。(4)由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人,皮膚黏膜用藥很輕易被吸收,甚至可引起中毒,體外用藥時(shí)應(yīng)注重[3]。

3.4選擇合適劑型

在我國醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的道路上,卻一直忽視了兒童用藥劑型的發(fā)展,兒童用藥品種少,滿足不了臨床需要。在我國,90%的藥物缺乏可供兒童安全方便使用的兒童劑型,患兒家長和醫(yī)生在患兒用藥時(shí)只能根據(jù)小兒體重、年齡或體表面積與成人的比例進(jìn)行計(jì)算經(jīng)驗(yàn)用藥,在用藥劑量方面很難把握,造成偏失。兒童用藥沒有經(jīng)過嚴(yán)格的臨床實(shí)驗(yàn)指導(dǎo),用藥不良反應(yīng)屢見不鮮。此外,兒童使用成人藥品導(dǎo)致的浪費(fèi)也不容忽視,藥品分劑量時(shí)很容易導(dǎo)致?lián)p壞、浪費(fèi)。像一些控釋、緩釋藥品,往往因?yàn)椴鸱炙幤范鴮?dǎo)致藥物過早的在胃里吸收掉,達(dá)不到治療效果,相反的,還容易導(dǎo)致不必要的胃腸刺激。兒童用藥難的現(xiàn)狀值得我們深思。目前,兒科藥物劑型改革方向主要有:①研制口服制劑來替代一些注射劑,原則上要求能夠口服給藥的就不需要進(jìn)行注射治療;②開發(fā)多種口服制劑(如滴劑、混懸劑、咀嚼片和泡騰片等)并改善口感,方便患兒服用。③研制緩釋制劑,減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù),提高小兒用藥依從性?，F(xiàn)在我國兒科藥品在藥物劑型的改進(jìn)方面有了很大的提高,許多口服制劑(如阿莫仙干糖漿、泰諾滴劑等)添加了適于兒童口味的果味劑,大多數(shù)滴劑還配有小量杯或刻度滴管,這些都極大地

方便了兒童用藥[7]。

4兒科藥物的合理應(yīng)用

4.1抗生素類藥物

不規(guī)范使用抗生素是我國兒科臨床長期存在的嚴(yán)重問題,尤其在兒科常見的呼吸道感染中。有資料顯示,80%～85%的門診患兒使用抗生素,普通感冒患兒92%～98%使用抗生素,肺炎患兒則達(dá)100%,治療的關(guān)鍵是針對病原菌選用敏感的抗生素并合理應(yīng)用[8]。就抗菌治療而言,尤應(yīng)關(guān)注藥物濃度與抗菌效果及毒副作用的關(guān)系。當(dāng)前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為突出,對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒、發(fā)熱患兒不究其原因就首先使用抗生素。在應(yīng)用抗生素方面正確的做法應(yīng)當(dāng)是在病原學(xué)診斷后及時(shí)調(diào)整治療方案,選用窄譜、低毒的藥物來完成治療。如需聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)以療效好、副作用小為原則,為防止累積毒性作用,嚴(yán)禁聯(lián)合使用對同一器官均有毒性的抗生素,如頭孢唑啉與丁胺卡那霉素都具有較重的腎毒作用,應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。青霉素類抗生素為半衰期快速消除類抗生素,這類抗生素由于在體內(nèi)消除快,欲維持合適的血藥濃度及給藥次數(shù),應(yīng)每日2～4次。喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)、四環(huán)素類(如土霉素)不宜應(yīng)用,對于氨基糖苷類及磺胺類等不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)慎用[5]。值得注意的是,長期使用廣譜抗菌藥物容易引起腸道菌群失調(diào),如消化道菌群失調(diào)可以引起腹瀉、便秘等,嚴(yán)重者可以引起全身真菌感染[6]。

4.2解熱鎮(zhèn)痛類藥物

目前適用于小兒的解熱鎮(zhèn)痛藥品種及劑型相對較多,各種退熱藥成分不同,但其藥理作用基本相同,只要一種足量即有效,沒有聯(lián)合用藥的必要。而撲熱息痛、布洛芬制劑因其療效好、副作用小、口服吸收迅速完全,是目前應(yīng)用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥[9]。阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘,誘發(fā)Reye綜合征、胃腸道黏膜損害,劑量過大引起出汗過多而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫,故應(yīng)慎用。新生兒一般不使用藥物降溫,3個(gè)月以內(nèi)嬰兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥,在物理降溫?zé)o效的情況下可選擇外用栓劑,以減少副作用,或結(jié)合年齡及自身特點(diǎn)選用適宜的對乙酰氨酚或布洛芬制劑。解熱藥用藥時(shí)間應(yīng)間隔4h以上,用藥3d以上如不見癥狀緩解或消失,應(yīng)重新考慮發(fā)熱原因,不得長期使用解熱藥,治療原發(fā)病是基礎(chǔ)[9]。

4.3微量元素及維生素類藥物

很多家長及部分醫(yī)生認(rèn)為微量元素及維生素類藥物可以長期、無條件使用,因此經(jīng)常給孩子服用一些諸如某些鈣制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑等藥物。其實(shí)服用此類藥物治療要根據(jù)身體的需要,若濫用或過量地長期使用會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng),如維生素D過量的使用可致使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高,出現(xiàn)高鈣血癥。對于新生兒,不宜長期使用維生素K,否則易引起高膽紅素血癥。

兒科用藥是一個(gè)非常值得研究和探討的領(lǐng)域。作為兒科醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)努力鉆研專業(yè)技術(shù),提高兒科用藥水平,促進(jìn)兒童健康成長。

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(收稿日期:2009-07-30)