林百順

[摘要] 目的 分析院前急救對降低腦出血患者死亡率的作用。方法 2008年12月～2009年2月SCH患者共92例,分為SFAS組(n=48)和一般轉運組(n=44),通過隨訪了解二周內(nèi)死亡人數(shù)。結果 SFAS組死亡6例,死亡率約為12.50%;一般轉運組死亡16例,死亡率約為36.36%。通過χ2檢驗兩組間死亡率差異有統(tǒng)計學意義。結論 院前急救較一般轉運能顯著降低腦出血患者死亡率。

[關鍵詞] 腦出血; 院前急救

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-14-02

腦出血是院前急救中的常見病,死亡率極高。患者發(fā)病初期的盲目搬運和不當處理,致使顱內(nèi)出血量加大,進而導致腦水腫、腦疝,壓迫腦干,從而加速患者死亡。目前,還缺乏科學有效的臨床資料來證實:合理有效的院前就地處理是否能有效降低患者死亡率。本研究通過采取是否實施院前急救(Systemic First -aid on Scene,SFAS)方法對腦出血患者進行救治后的死亡率進行比較,探討簡單有效的院前處理方案,以期為腦出血病人提供合理的院前急救策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年12月～2009年2月急診科接診92例腦出血患者。其中,經(jīng)院前急救48例,未經(jīng)院前急救44例;男53例,女39例;年齡38～79歲,平均62.5歲;均為急性發(fā)病,發(fā)病時有不同程度的頭昏、頭痛、嘔吐及偏癱,其中伴有昏迷39例,嗜睡6例,煩躁22例,精神異常8例,失語22例;發(fā)病時間:1h內(nèi)28例,1～4h 39例,4～12h 23例,12～24h 2例。

1.2 主要院前急救措施

經(jīng)院前急救的是患者或家屬撥打急救電話向急救中心呼救,指揮調(diào)度室下達指令,急救人員在3min內(nèi)出車,以最快速度趕赴現(xiàn)場實施急救。采取的急救措施為:急救人員快速根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查作出初步診斷,立即進行急救。①給予吸氧;②快速靜脈滴注20%甘露醇注射液125mL,速尿40mg;③有嘔吐者給予頭偏向一側、清理嘔吐物、吸痰、放置口咽通氣管、氣管插管等措施,以保持呼吸道通暢;④血壓在220～240/110～130mmHg,給利血平注射液1mg肌注;⑤煩躁、無缺氧征、血壓高者,適當給予安定注射液5～10mg 肌注;⑥平穩(wěn)搬運:病情穩(wěn)定后,以多人(至少2人)雙手插入病人頭、背、臀、下肢下,平托搬至單架上,杜絕用手直接提拿或摟抱患者,以免增加刺激引起嘔吐,下樓保持頭高腳低,長途轉運注意防震。

2 結果

2.1 急救效果比較

見表1。

2.2 患者存活情況

SFAS組死亡6例,死亡率約為12.50%;一般轉運組死亡16例,死亡率約為36.36% ,兩組之間死亡率差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著人民物質(zhì)生活水平的提高和人均壽命的延長,我國每年死于腦出血的患者日益增多,在發(fā)病第一時間活動性出血十分嚴重,故多數(shù)專家及教科書均強調(diào)腦出血急性發(fā)作期應就地搶救,不宜搬動,以免加重出血[1]。而在工作實際中則很難做到這一點,多數(shù)患者家屬不懂急救知識,自行送至醫(yī)院。然而早期轉運是有風險的,特別是對于病情危重的腦出血患者,院前急救究竟應該怎樣開展,才能最大限度地挽救患者生命呢? 這就要做好家屬的工作,重視發(fā)病第一時段的救治?！暗谝粫r段”的時間短則以分秒計(如心跳呼吸驟停、窒息、中毒等救治),長則以小時計(如創(chuàng)傷救治中強調(diào)的“傷后黃金1h”)?！暗诙r段”的場所應擴大為“事故現(xiàn)場”,傷員運送途中和醫(yī)院急診科[2]。腦出血組患者“第一時段”、“第二時段”救治得力,使得顱內(nèi)出血量得以控制,顯著降低了死亡率。為了保證更多的腦出血患者能夠安全運送到醫(yī)院救治,并降低死亡率,采取一定的急救措施,進行院前急救是很有必要的[3]。

保持呼吸道通暢是有意識障礙病人最緊迫的急救措施。死亡22例中,有7例死于呼吸道阻塞窒息,措施包括患者平臥、頭稍抬高、偏向一側;避免舌根后墜、吸痰、清理口腔中嘔吐物給氧,必要時氣管插管、氣管切開,防止窒息。

腦疝是造成死亡的主要原因,死亡22例,10例死于腦疝,腦出血很快出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦水腫,顱內(nèi)高壓通過壓迫腦結構,使其部分移位形成腦疝;其次靜脈回流受阻,動脈供血不足,導致腦缺氧,加重腦水腫,故降低顱內(nèi)壓是搶救成功的關鍵[4]。

血壓過高及波動大均容易繼續(xù)出血,降壓應對照患者病前的基礎血壓,最好維持在160/100mmHg 左右,既能保證腦血流的灌注而防止昏迷,又能減少再出血的幾率[5],不宜使用較強的降壓藥,因血壓過低,引起腦供血不足,導致腦缺氧,加重腦水腫,對病情恢復不利。

盲目搬運(肩背、人抬、車推)及不當搶救(按、掐、推、拿、土法刮痧)往往使顱內(nèi)出血進一步加劇,重者破入腦室,出血量迅速增高,形成腦水腫腦疝而加速死亡。因此,正確的搬運方法對腦出血病人有很大的幫助。

未經(jīng)院前急救的死亡病例,大多是由于搶救措施不規(guī)范、放置姿勢不正確、盲目搬運或者只有胸外心臟按壓而無人工呼吸,錯過最佳復蘇時間;經(jīng)院前急救死亡6例,其中90%以上的死亡病例待救護車到達現(xiàn)場時,患者呼吸、心跳已停止20min以上;身邊無子女照顧的老人,一旦發(fā)病,往往無能力打電話說清楚病情和具體地址;有的甚至已喪失打電話的能力,導致急救中心難以及時、準確地接到呼救信息而延誤搶救時間。

現(xiàn)場急救的及時準確與否,直接關系到患者的生命,這就要求急救中心要有一個健全的急救指揮調(diào)度系統(tǒng),完善急救設施配套建設,加強通訊設施建設,完善通訊網(wǎng)絡,安裝急救自動呼叫系統(tǒng),開辟一條綠色通道,向全社會普及心肺復蘇搶救知識,建立專業(yè)與群眾自救互救相結合的急救模式,降低院前病死率。健全急救組織,建立合理的搶救程序,強化急救意識,縮短急救車反應時間,積極提高急救工作快速反應能力,突出“急”字,強調(diào)“快”字,落實“救”字;加強急救人員的專業(yè)培訓和素質(zhì)教育,熟練掌握急救技術操作,不斷提高其急救水平和搶救成功率。

另外,在運送過程中,視病情應迅速與醫(yī)院急診科聯(lián)系,通知CT室及有關科室做好搶救準備工作,以確保治療工作不中斷,組成一個比較完善的接力性急救系統(tǒng)。

總之,為了保證更多的腦出血病人能安全運送到醫(yī)院救治,并降低病死率和致殘率,筆者認為,采取一定的急救措施,進行院前急救是很有必要的。

[參考文獻]

[1]王純. 重癥心腦血管病治療學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:697.

[2]王一鏜. 努力加強和提高“第一時段”救治的質(zhì)量[J]. 中國急救醫(yī)學,2003,23(2):94.

[3] 肖莉,卓衍華. 腦出血患者院前急救分析[J]. 川北醫(yī)學院學報,2003, 18(3):133.

[4] 戴土蘭. 腦出血的院前急救[J]. 急救工企醫(yī)刊,2006,19(3):521.

[5] 陳金安. 院前干預對腦卒中并發(fā)chshings潰瘍的預防作用[J]. 臨床急診雜志,2004,5(3):411.

(收稿日期:2009-07-16)