翁依華， 林永忠

吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)后較常見(jiàn)的早期和嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來(lái)由于全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)觀念的引進(jìn)并在臨床上的實(shí)施，雙吻合器的應(yīng)用，以及腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)的廣泛開(kāi)展，使得更低位的直腸癌患者的肛門(mén)得以保留。但低位直腸癌手術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率也顯著增高。因此，對(duì)吻合口瘺的預(yù)防和正確處理顯得尤為重要。我院2006年6月至2008年11月共對(duì)81例低位直腸癌行TME術(shù)，其中發(fā)生吻合口瘺9例，占11.1%。我們用氣管導(dǎo)管替代肛管用于吻合口瘺的治療中，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共9例，男7例，女2例；年齡55～82歲，平均64歲。原發(fā)腫瘤下緣距齒狀線<5 cm者6例，5～10 cm者3例。組織學(xué)分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。Dukes病理分期：A期1例，B期5例，C期3例。其中3例輕到中度貧血，6例高血壓，2例糖尿病，2例低蛋白血癥。均施行了TME的直腸癌前切除術(shù)，均用吻合器吻合，其中使用雙吻合器者9例。手術(shù)后常規(guī)關(guān)閉腹膜切緣，重建盆隔，并將吻合口置于盆隔遠(yuǎn)端。在骶前吻合口的附近放置引流管1根，按盆腔→腹膜外→腹壁→腹外途徑，即引流管經(jīng)腹膜外走行。早期瘺(術(shù)后3～5天)1例，中期瘺(術(shù)后6～9天)6例，晚期瘺(術(shù)后10～14天)2例。瘺口直徑0.4～1.0(0.6±0.3)cm。早期均有發(fā)熱、肛門(mén)墜脹感、排便次數(shù)增多甚至黏液血便等臨床癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 放置肛管轉(zhuǎn)流管 采用直徑7～8.5 cm帶氣囊氣管導(dǎo)管。首先肛檢了解吻合口距肛門(mén)的距離，以此制定裁剪氣管導(dǎo)管的預(yù)留長(zhǎng)度，使氣管導(dǎo)管氣囊剛好超過(guò)吻合口，肛門(mén)外氣管導(dǎo)管預(yù)留3 cm。裁剪時(shí)沿氣管導(dǎo)管管壁上氣囊導(dǎo)管裁剪至預(yù)留長(zhǎng)度。注意保持氣囊的完好，避免損傷而造成漏氣。氣囊內(nèi)注入氣體約15 mL，使氣囊直徑達(dá)24 mm左右，正好鑲嵌于吻合口上方，達(dá)到簡(jiǎn)易的人工腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流目的。外接氣管導(dǎo)管外接口并用布帶捆綁固定于腰部。待拔除骶前引流管，患者無(wú)發(fā)熱、肛門(mén)墜脹感，B超檢查示無(wú)肛周膿腫，血常規(guī)正常，肛檢吻合口完全愈合后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 保持骶前引流管引流通暢 9例均將骶前引流管接負(fù)壓吸引。為避免感染擴(kuò)散，沒(méi)有進(jìn)行骶前引流管沖洗。10天后待引流液量在5 mL以下，無(wú)糞樣物引出和氣體溢出，無(wú)發(fā)熱、肛門(mén)墜脹感、排便次數(shù)增多等癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比正常時(shí)，再逐漸退出引流管，利于吻合口的愈合。吻合口瘺的愈合期一般為2周。

1.2.3 抗感染和支持治療 早期給予少量少渣飲食(如要素飲食：安素1 000～1 800 kcal/d)。如有發(fā)熱、血象高，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素。輸白蛋白、血漿、脂肪乳、氨基酸等支持治療。

2 結(jié)果

9例患者經(jīng)上述治療1周后，發(fā)熱、肛門(mén)墜脹感、排便次數(shù)增多癥狀均明顯緩解，導(dǎo)管內(nèi)糞便性狀為細(xì)條形黃色軟便，糞便量約30～50 g/d。肛管轉(zhuǎn)流管一次性持續(xù)保留時(shí)間最長(zhǎng)14天，最短5天，平均8.8天。氣管導(dǎo)管堵塞1人次。完全阻斷并轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物6例，有效阻斷和轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物3例。吻合口瘺發(fā)生至瘺口愈合時(shí)間平均為10天，根據(jù)我院2000—2005年統(tǒng)計(jì)，直腸癌術(shù)后1 cm以下吻合口瘺經(jīng)留置肛管保守治療者有18例，吻合口瘺的愈合時(shí)間10～21天，平均為14天，相比之下帶氣囊氣管導(dǎo)管替代傳統(tǒng)肛管可縮短瘺口愈合時(shí)間。9例均無(wú)吻合口擴(kuò)大和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。患者出院時(shí)無(wú)發(fā)熱、肛門(mén)墜脹感，排便次數(shù)無(wú)增多，糞便性狀正常。B超檢查結(jié)果：均無(wú)肛周膿腫、遠(yuǎn)處膿腫，血常規(guī)正常，肛檢吻合口完全愈合。

3 討論

直腸癌TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3.3%～10%[1]。低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因很多，在直腸癌低位和超低位保肛術(shù)后吻合口瘺影響因素中，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、Dukes分期、吻合口加固、吻合口距肛緣的距離、盆底出血及術(shù)后早期腹瀉等是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。其中吻合口距肛緣的距離和早期腹瀉是導(dǎo)致直腸癌低位和超低位保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的強(qiáng)影響因素。雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用使更低位的直腸癌的保肛成為可能，但是這增加了吻合口瘺的發(fā)生率[2]。

李德川等[3]報(bào)道吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后1周，與本組報(bào)道相似。吻合口瘺一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理，首選保守治療，因?yàn)樵俅问中g(shù)不僅創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，而且患者還將遭受難以接受的腸造瘺術(shù)。保守治療包括置肛管轉(zhuǎn)流、骶前引流管的充分引流、抗感染和全身支持治療。

Montemurro等[4]報(bào)道吻合術(shù)后直腸腔內(nèi)壓力過(guò)高及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后腸內(nèi)容物積聚可影響吻合口愈合。腸腔內(nèi)容物的存在以及腸壁水腫也是導(dǎo)致吻合口瘺的主要原因，盡量排空殘留在吻合口近端腸管的糞便并消除近端腸管的水腫，為瘺口周?chē)庋拷M織生長(zhǎng)和填塞創(chuàng)造良好的條件，成為留置肛管轉(zhuǎn)流的理論基礎(chǔ)。但留置肛管轉(zhuǎn)流糞便存在著擴(kuò)大瘺口、延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為其原因在于傳統(tǒng)肛管內(nèi)徑小，易被壓癟而造成堵塞，不能完全阻斷并轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，轉(zhuǎn)流不徹底，直腸腔內(nèi)壓力升高影響吻合口愈合。同時(shí)，肛管在腸內(nèi)反復(fù)移位、脫出，引起損傷而導(dǎo)致吻合口擴(kuò)大。我們采用氣管導(dǎo)管替代傳統(tǒng)肛管用于直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者的糞便轉(zhuǎn)流，具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)氣管導(dǎo)管質(zhì)地偏硬，不易被壓癟，管內(nèi)徑較大，導(dǎo)管不易被腸內(nèi)容物堵塞，能達(dá)到持續(xù)阻斷并轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的，減輕吻合口壓力。(2)氣管導(dǎo)管氣囊鑲嵌于吻合口之上，較傳統(tǒng)肛管更能有效阻斷腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的影響，且可早期進(jìn)食少量少渣飲食，使靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間縮短。(3)氣管導(dǎo)管氣囊鑲嵌于吻合口，使之不易脫出，且表面光滑，尖端圓鈍，減少了因?qū)Ч芤莆缓蛽p傷導(dǎo)致的吻合口擴(kuò)大和延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。(4)氣管導(dǎo)管通過(guò)外接口易固定，便于患者活動(dòng)，有助于術(shù)后恢復(fù)。更有效地縮短瘺口愈合時(shí)間，縮短支持治療時(shí)間，減少吻合口擴(kuò)大機(jī)會(huì)，且更方便、安全。

裁剪氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意：(1)裁剪前先肛診了解吻合口距肛門(mén)的距離，根據(jù)吻合口距肛門(mén)的距離制定裁剪的預(yù)留長(zhǎng)度。肛門(mén)外預(yù)留長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)易使導(dǎo)管在腸腔內(nèi)來(lái)回移動(dòng)，同時(shí)不便于患者下床活動(dòng)。(2)注意保證管壁上氣囊導(dǎo)管的完好，避免因氣囊漏氣導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出。

氣囊內(nèi)注入氣體約15 mL即可，過(guò)多將壓迫腸管和吻合口，影響腸管血運(yùn)，過(guò)少則氣管導(dǎo)管容易脫出?？赏ㄟ^(guò)氣囊導(dǎo)管外接小氣囊間接觀察，及時(shí)補(bǔ)充氣囊內(nèi)氣體，達(dá)到簡(jiǎn)易的人工腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流。當(dāng)糞便太干燥時(shí)可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞發(fā)生。

以往認(rèn)為吻合口瘺一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)禁食，減少腸道分泌物，同時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。我們認(rèn)為，對(duì)于吻合口部位很低或在腹腔內(nèi)無(wú)吻合口者，可以在術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)組織的修復(fù)。同時(shí)建議服用適量的收斂劑，促進(jìn)大便早日成形，減少瘺口的滲出，便于瘺口周?chē)M織生長(zhǎng)和填塞。

[1] 丘輝忠,林國(guó)樂(lè),吳斌，等.直腸癌全直腸系膜切除的若干問(wèn)題(附75例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(6):348-349.

[2] 趙廣法，師英強(qiáng)，莫善兢. 直腸全系膜切除術(shù)后吻口漏的危險(xiǎn)因素分析和對(duì)策[J].腫瘤,2004,24(6):595-597.

[3] 李德川，馮海洋，劉 勇，等.腸瘺外科治療方法探討(附34例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(11):670-671.

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