孫雙華

腦膜瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，由于老年人自身的特點(diǎn)，就診時(shí)腫瘤往往較大，而且術(shù)前的合并癥多，而位于竇旁的腦膜瘤，給手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)更大。我們對(duì)收治的48例老年人竇旁巨大腦膜瘤的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 男31例、女17例。年齡最小60歲，最大82歲，平均年齡69.5歲。

1.2 腫瘤部位及大小 幕上36例，其中矢狀竇左側(cè)14例，右側(cè)12例，雙側(cè)5例；左側(cè)橫竇上3例，右側(cè)橫竇上2例。幕下10例，其中左側(cè)橫竇下3例，右側(cè)橫竇下5例，右側(cè)乙狀竇后2例。幕上幕下橫竇兩旁2例。全部病例均經(jīng)過CT、MRI以及術(shù)后病理證實(shí)。其中有5例加做DSA造影檢查獲得最終確診。經(jīng)CT或MRI測(cè)量，腫瘤最大直徑在7～12.5 cm之間，平均9.6 cm。

1.3 病理資料 纖維細(xì)胞型13例，混合細(xì)胞型12例，纖維母細(xì)胞型7例，上皮型5例，血管母細(xì)胞型3例，間變型1例，內(nèi)皮型1例，侵襲型2例，合體細(xì)胞型2例，黃色瘤型1例，沙礫體型1例。

1.4 主要臨床表現(xiàn) 頭疼21例，精神障礙和記憶力減退13例，肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙9例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)7例，大小便失禁5例，嘔吐6例，視力視野改變5例，聽力改變及耳鳴3例。

1.5 術(shù)前合并疾病 37例合并一種或多種其他疾病，其中高血壓動(dòng)脈硬化18例，糖尿病11例，冠心病12例，腦梗塞病史17例，慢性支氣管炎15例，慢性阻塞性肺氣腫8例。

1.6 手術(shù)及治療方法 術(shù)前合并其他疾病者，給予積極對(duì)癥處理，直至達(dá)到能夠耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前必要時(shí)行DSA造影及栓塞頸外供血?jiǎng)用}?；颊呓栽谌闅夤懿骞芟鲁Ｒ?guī)開顱，有良好的手術(shù)暴露，骨瓣開顱后采用顯微外科技術(shù)操作，分塊切除腫瘤，注意有效地控制術(shù)中出血，保護(hù)好硬腦膜竇，盡力避免周圍引流靜脈及腦組織損傷。手術(shù)后常規(guī)給予脫水，抗癲癇，預(yù)防感染及神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療。注意預(yù)防合并疾病的發(fā)作及加重。

2 結(jié)果

腫瘤切除范圍按Simpsons[1]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，全切除35例，大部分切除6例，部分切除5例，2例只取病檢。術(shù)后死亡3例，長期昏迷2例。隨訪31例腫瘤全切患者，隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月～3年，腫瘤復(fù)發(fā)5例。

3 討論

老年人存在腦萎縮，腦室、腦池系統(tǒng)增寬，因此腦組織有較大的空間代償能力，可以提供腫瘤生長所需的空間并適應(yīng)顱內(nèi)壓的變化。早期腦腫瘤所產(chǎn)生的臨床癥狀并不明顯，多表現(xiàn)為輕度的頭疼，并可出現(xiàn)記憶力減退和精神障礙，晚期才表現(xiàn)為明顯的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙以及共濟(jì)失調(diào)。老年人又往往伴隨著其他慢性并發(fā)疾病，這些慢性疾病的癥狀和腦腫瘤的早期臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，因此老年人早期腦膜瘤不易發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)多為晚期，腫瘤較大。本組5例病人就診時(shí)腫瘤最大直徑11 cm。

老年人全身各系統(tǒng)，各器官均有不同程度的功能減退和老化，代償能力差，加上巨大的竇旁腦膜瘤供血豐富且常常與硬膜竇粘連緊密，這給手術(shù)帶來了很大的困難，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。手術(shù)切除是腦膜瘤治療最有效的手段[2]。術(shù)前的影像學(xué)檢查具有重要意義[3]，CT、MRI影像有助于了解腫瘤與周圍血管及組織的關(guān)系，有利于術(shù)中的解剖。DSA有利于了解腦膜瘤的供血情況、腫瘤與硬膜竇的關(guān)系及硬膜竇的開放情況[4]，有利于術(shù)前制定手術(shù)方案以避開相關(guān)的血管及對(duì)未完全閉塞的硬膜竇的保護(hù)。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展和神經(jīng)顯微外科技術(shù)的不斷成熟，老年人巨大竇旁腦膜瘤手術(shù)全切率明顯提高。

術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧是決定手術(shù)失敗的關(guān)鍵。由于老年人各系統(tǒng)、器官的耐受性較差，術(shù)中控制出血量十分重要，大量出血會(huì)引起難以預(yù)料的并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。老年人大多存在腦萎縮，腦細(xì)胞功能減退，因此術(shù)中要盡量減輕對(duì)腦葉的牽拉。我們體會(huì)，合理的手術(shù)入路，盡可能大的操作空間，是減少腦葉牽拉，保證瘤腦界面分離的重要前提。術(shù)中采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，仔細(xì)操作，減少對(duì)硬膜竇的損傷，是避免術(shù)中大量出血的重要手段。切開硬膜后，要首先辨明腫瘤與硬膜竇的關(guān)系，可能的粘連程度。嚴(yán)格沿腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜間隙由淺入深分離腫瘤，確定血管進(jìn)入瘤體內(nèi)再給予電凝阻斷，多行囊內(nèi)分塊切除，使腫瘤皺縮，電凝腫瘤包膜，使瘤腦界面自行分離。多采用后期切除與硬膜竇相連的腫瘤部分，在條件允許的情況下也可以先分離腫瘤與硬膜竇的粘連部分。由于腫瘤內(nèi)血管易破裂，分塊切除時(shí)瘤體斷端出血多，瘤內(nèi)滲血，我們體會(huì)應(yīng)該不斷更換界面，用明膠海綿或止血紗布，及雙氧水棉片覆蓋止血，用吸引器邊吸引邊壓迫棉片，直至腫瘤切面滲血停止，切不可盲目繼續(xù)手術(shù)而造成大量出血。一次止血不成功應(yīng)該重復(fù)以上操作，對(duì)于靜脈竇已受侵犯且尚未閉塞的腦膜瘤不必強(qiáng)行全切，以保存神經(jīng)功能為主[5]。

分析本組病例，老年人顱內(nèi)竇旁巨大腦膜瘤的手術(shù)療效不但與術(shù)者的技術(shù)有關(guān)，而且與術(shù)前術(shù)后能否很好地控制并發(fā)疾病有關(guān)。年齡并不是影響手術(shù)療效的主要因素，高齡患者若術(shù)前身體狀況良好，術(shù)后仍然可以有較好的生活質(zhì)量[6]。術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)評(píng)估患者手術(shù)耐受力，綜合分析各種影像學(xué)資料，充分了解腫瘤大小，靜脈竇侵犯的程度，腫瘤供血情況，及神經(jīng)受累和血管代償狀況。對(duì)老年患者，手術(shù)應(yīng)把保證生存質(zhì)量放在首位，視術(shù)中情況決定腫瘤切除程度，而不能片面追求腫瘤的全切除率，以免損傷神經(jīng)功能，影響術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)也應(yīng)該注意術(shù)后并發(fā)癥的防治和加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。

[1] 姚長義，宋瑞琢.老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療與圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析.中華神經(jīng)外科雜志[J]，2005，21(6)：335-337.

[2] 茍章洋，游潮，漆建，等.大型和巨大型腦膜瘤手術(shù)治療[J].華西醫(yī)藥，2006，21(3)：505-506.

[3] 宛四海，張雪林.顱內(nèi)多發(fā)性腦膜瘤的影像學(xué)診斷.臨床放射學(xué)雜志[J]，2007，26(1)：7-9.

[4] 魏學(xué)中，馮思哲，李智勇.侵及顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng)腦膜瘤的手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1)：6-9.

[5] Jiang YG ,Xiang J,Wen F,et al.Microsurgical excision of the large or giant cerebellopontine angle meningioma[J] .Minim Invasive Neurosurg,2006,49(1):43-48.

[6] Mastronardi L, Ferrante L, Qasho R, et al.Intracranial meningiomas in the 9th decade of life:a retrospective study of 17 surgical cases[J].Neurosurgery 1995;36(2):270-274.