沈麗清

近幾年腹腔鏡手術技術迅速發(fā)展，在腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（LAVH）與傳統的經陰道子宮切除術相比，更安全，更精細，手術適應證更廣。本院自2004-2008年間共施行LAVH 20例，現分析如下。

1 臨床資料

1．1 對象 本組20例，平均年齡47歲，均為經產婦。其中子宮肌瘤10例，子宮腺肌瘤6例，宮頸CINⅢ2例，頑固性功血2例。

1．2 方法 取膀胱截石位，全身麻醉成功。腹腔鏡檢查及操作：取臍孔切口切開1 cm皮下組織穿刺成功形成氣腹，置鏡后，分別取右下腹及左下腹相當于麥氏點處各0．5 cm切口穿刺，置操作器械。探查腹腔，檢查肝、膽、腎及腸管表面均正常，探查子宮大?。ㄗ畲?4 cm×13 cm×12 cm，最小7 cm×6 cm×5 cm），檢查雙側輸卵管，卵巢大小、形態(tài)、活動度有無粘連等，鏡下鉗夾切斷一側圓韌帶，充分電凝止血，鉗夾切斷一側卵巢固有韌帶，充分電凝止血，鉗夾切斷一側輸卵管狹部及其系膜，充分電凝止血，同法處理對側。陰道鏡下操作：用宮頸鉗鉗夾宮頸向下牽引，充分暴露手術野，將凝血酶1 μl放入生理鹽水200 ml釋濕后注入宮頸前后結締組織內，以減少出血，利于分離。于膀胱下鉤下0．5 cm處環(huán)形切開宮頸漿膜層，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙進入腹腔，前后腹膜各縫1針留線作標記，鉗夾切斷右側宮頸主韌帶和骶骨韌帶，10-0絲線縫扎一次，加固結扎一次，留線做標記，鉗夾切斷右側子宮動靜脈血管，10-0絲線縫扎一次，加固結扎一次，同法處理對側，離斷子宮。用腹膜標記線縫合前后腹膜，將各韌帶翻于腹膜外，左右主韌帶標記線分別加固結扎對側斷端，以加固盆底，鉗夾陰道端斷切口，用I號“GD”腸線“U字縫合陰道壁，充分止血后，用“0”號“GD”腸線連續(xù)鎖邊縫合陰道壁。腹腔鏡下檢查腹腔無出血，沖洗凈腹腔，術畢。

1．3 結果 平均手術時間120 min（75~130）min，術中出血量80~220 ml，術后發(fā)熱1~4 d，最高38．6℃，術后平均住院時間5 d（4~7） d，術后第1天可下床活動，第2天排氣后進食。全部患者無膀胱、直腸、輸尿管、神經損傷，無腹腔內出血。

2 討論

經陰道子宮切除術胃腸道基本不受干擾，具有痛苦少、恢復快，術后病率低及住院時間短，創(chuàng)口小等優(yōu)點，但不能全面探查腹腔，不能在鏡下切斷子宮圓韌帶、固有韌帶及輸卵管，手術適應證相對局限。腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術，保留陰式子宮切除的優(yōu)點。通過腹腔鏡全面探查盆腔腹腔，對疑有惡性腫瘤患者，可鏡下檢查取樣診斷。在腹腔鏡監(jiān)視下，剪開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，避免損傷膀胱和直腸，使進腹簡易安全。在腹腔鏡下切斷園韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管狹部，電凝止血，使切除子宮簡化，擴大陰式子宮切除適應證。術畢腹腔鏡檢查，可了解手術質量，排除腹腔鏡活動性出血，并可在鏡下沖洗清除盆腔積血，減少術后發(fā)熱。

腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除的適應證為：子宮肌瘤、小于3個月妊娠、頑固性功血、子宮脫垂、CINⅢ。禁忌證：生殖道惡性腫瘤、盆腔子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎引起的廣泛粘連，診斷不明腫塊、有腸道手術史估計有廣泛粘連。

總之，隨著腹腔鏡手術技術的提高，LAVH將在基層推廣使用。