腹腔手術(shù)后早期腸梗阻的診治體會

劉廣奇　商文剛　劉　萍

[摘要] 目的 探討腹腔術(shù)后早期腸梗阻的診斷及治療方法。方法 對35例腹腔術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點和診斷治療方法進行回顧性分析。結(jié)果 35例腹腔術(shù)后早期腸梗阻均發(fā)生于腹腔術(shù)后1～2周內(nèi)，保守治療成功27例；保守治療無效后手術(shù)治療8例。結(jié)論 對腹腔術(shù)后早期腸梗阻應先行1～2周保守治療，逾期無緩解者再行手術(shù)，這樣可避免不必要的手術(shù)并減少腹腔術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 腹腔術(shù)后； 早期腸梗阻

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-127-02

腹腔術(shù)后早期腸梗阻是腹腔術(shù)后常見的并發(fā)癥，約占腹腔術(shù)后腸梗阻的20%[1]。它也是外科急腹癥，但不是一個獨立類型，在診斷治療上仍存在有較大爭議；治療選擇是否合理，對患者身體、精神、經(jīng)濟均有很大影響?，F(xiàn)總結(jié)我科2006～2007年腹腔術(shù)后早期腸梗阻35例患者的診治體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006～2007年我科共診治早期腸梗阻患者35例，其中男19例，女16例；年齡45～85歲，平均64.5歲，其中大于60歲者18例。腸梗阻發(fā)生于闌尾切除腹腔術(shù)后6例，腹股溝疝腹腔術(shù)后2例，直腸癌腹腔術(shù)后6例，結(jié)腸癌腹腔術(shù)后13例，急性膽道腹腔術(shù)后8例，梗阻出現(xiàn)時間為腹腔術(shù)后第3～12天，平均5.9d。

1.2 臨床表現(xiàn)

35例患者臨床均出現(xiàn)不同程度腹脹、腹痛、肛門停止排便排氣。其中3例腸鳴音弱，腹腔立臥位X線平片顯示小腸結(jié)腸均有擴張，有液平面出現(xiàn)。非手術(shù)治療21例，包括胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)、應用抗生素，無胃腸吻合者使用四磨湯、胃腸復元膏等中藥口服藥；手術(shù)治療14例，其中因腸管與腹壁引流口粘連折疊6例；粘連腸扭轉(zhuǎn)5例；內(nèi)疝3例，行粘連松解，腸管重新排列。

2 結(jié)果

保守治愈27例，占77.1%，腸梗阻解除時間3～14d。手術(shù)治療14例，占22.9%，本組35例患者的早期腸梗阻癥狀，全部治愈。

3 討論

腹腔手術(shù)并發(fā)腸梗阻可分為早期及晚期。腹腔術(shù)后早期腸梗阻一般是指剖腹腹腔術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的梗阻[2]；也有的指發(fā)生在腹腔手術(shù)后2周內(nèi)的腸梗阻[3]。傾向1個月者占大多數(shù)，我們也支持這一觀點，因為太早不能脫離原發(fā)病及手術(shù)的影響，太遲不能與晚期腸梗阻相區(qū)別。本組病例均發(fā)生于腹腔手術(shù)后2周內(nèi)。

3.1 病因

大多數(shù)腹腔術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生于腹腔污染較重或操作范圍較大致使手術(shù)時間較長、腸管長時間暴露于空氣中而未加以適當保護的手術(shù)。Stewart等[4]指出，橫結(jié)腸系膜水平以下的手術(shù)易導致腹腔感染，使腹腔術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)病率增加?？偨Y(jié)我院2000～2007年發(fā)生的腹腔術(shù)后早期腸梗阻35例病情，我們認為腹腔污染、操作范圍大、術(shù)中盲目大把鉗夾結(jié)扎組織、腹腔多處留置引流管、腹膜縫合不當、術(shù)中探查不完全、多次手術(shù)等是造成腹腔術(shù)后早期腸梗阻的危險因素。

3.2 診斷

此類腸梗阻的診斷一般并無困難，根據(jù)臨床癥狀、體征、結(jié)合腹腔X線透視、平片發(fā)現(xiàn)多個液氣平面，并有腸腔積液、脹氣征象，大致可以確診。但關(guān)鍵的一點就是機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別，因為其治療方法各不相同。臨床癥狀中腹痛、腹脹，停止肛門排氣、排便、嘔吐，既可見于機械性腸梗阻，也可見于動力性腸梗阻，要鑒別這兩種性質(zhì)完全不同的腸梗阻有時也相當困難。麻痹性腸梗阻多表現(xiàn)為全腹脹而腹痛較輕，無腸型，腸鳴音減弱或消失，X線檢查表現(xiàn)為全部腸管擴張脹氣；機械性腸梗阻以腹痛明顯，伴高調(diào)腸鳴，部分可有氣過水音，其脹氣限于梗阻以上的部分腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄，結(jié)腸也不會全部脹氣。結(jié)合本組病例，有3例患者癥狀以腹脹為主，腸鳴音減弱或消失，X線檢查表現(xiàn)為全部腸管擴張脹氣，以麻痹性腸梗阻給予抗炎、促腸蠕動、加強營養(yǎng)支持治療為主，痊愈而歸。腹腔術(shù)后早期機械性腸梗阻的腹腔攝片有時失去其典型表現(xiàn)，故對于診斷腹腔術(shù)后早期腸梗阻，應結(jié)合腹痛性質(zhì)、腸鳴音、腹膜炎體征甚至全身情況，腹腔X線攝片進行綜合分析，全面考慮，以免誤診。診斷方面還應注意排除腸壞死，該病預后差，如一旦發(fā)生漏診，延誤治療，便可有生命危險。

3.3 治療

對腹腔術(shù)后早期腸梗阻的治療，有不足10%的機械性腸梗阻為腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、腸套疊以及手術(shù)操作不慎等所致，這類腸梗阻診斷明確后應盡快手術(shù)，我院發(fā)生有7例，手術(shù)治愈。90%以上為腹腔術(shù)后早期腸梗阻，對此類患者治療，基本傾向于先行保守治療[5]，只要無腸絞窄及完全性腸梗阻出現(xiàn)，應避免早期手術(shù)治療，可先行一段時間的保守治療。保守治療的時間有報道1周內(nèi)恢復達70%；2周內(nèi)恢復達96%，平均12～19.2d[6]。保守治療的理由是腹腔術(shù)后早期腸梗阻的主要原因是腸粘連和炎性腸梗阻，這時炎癥正處于嚴重階段，再次手術(shù)難度大，梗阻部位不易確定，容易損傷腸管，手術(shù)范圍擴大，易使腸道細菌移位，造成再次手術(shù)的腹腔術(shù)后出血、感染、腸瘺及再次梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。我院病例中保守治療27例（77.1%）均成功，有1例患者保守治療2周腸功能剛恢復。腹腔術(shù)后腹腔內(nèi)的炎癥、粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、消失的過程，絕大部分患者隨炎癥、粘連的吸收而自愈。保守治療的方法包括：（1）維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，對于營養(yǎng)狀況較差的患者行完全胃腸外營養(yǎng)，既可改善患者的營養(yǎng)狀況，又可減少消化液分泌，促進腸道炎癥盡早消退，這是保守治療的前提條件；（2）禁食；（3）胃腸減壓，灌腸，對于不完全性腸梗阻并且沒有胃腸吻合口者，可行肥皂水灌腸；（4）合并感染者應及時有效地控制感染；（5）經(jīng)上述治療后排除機械性腸梗阻，且復查電解質(zhì)基本正常，胃腸功能部分恢復時可考慮應用胃動力藥促進腸蠕動。保守治療過程中應密切觀察病情變化，如無癥狀加重或腸壞死征象、病情穩(wěn)定者，保守治療至少持續(xù)2周以上。如有體溫上升、腹痛、腹脹加重、出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象或出現(xiàn)完全性腸梗阻應及時手術(shù)探查。本組7例因腹痛、腹脹加劇，保守治療2～7d后未見好轉(zhuǎn)，腹腔立臥位X線平片示腸管擴張，積液加重，即行手術(shù)探查：1例炎性腸梗阻合并上消化道穿孔，行剖腹探查術(shù)，由于未充分考慮到合并上消化道穿孔的可能性，導致探查不充分，未發(fā)現(xiàn)上消化道穿孔，腹腔術(shù)后3d患者死亡，教訓深重。

3.4 預防措施

為減少腹腔術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生，腹腔手術(shù)時應采取以下預防措施：（1）嚴格遵守無菌操作，防止一切異物如滑石粉等的存留，減少感染及炎癥滲出的機會。（2）手術(shù)操作必須輕柔，盡量避免損傷，注意保護腸管漿膜層，防止暴露時間過長，妥善止血并清除腹腔內(nèi)積血，一方面可以避免不必要的腹腔引流，另一方面可使手術(shù)野清晰，有效地避免了盲目的大把鉗夾結(jié)扎組織導致腹腔術(shù)后組織缺血形成無菌性壞死，成為腹腔術(shù)后腹腔粘連的不利因素。（3）術(shù)終應用大量的無菌等滲鹽水徹底沖洗腹腔，減少異物、細胞因子、炎性介質(zhì)等殘留于腹腔。動物實驗證實，如沖洗量達150mL/kg時，可明顯減少腸粘連的發(fā)生。（4）關(guān)腹前將大網(wǎng)膜襯在切口下面，腹膜外翻縫合，減少腹腔內(nèi)粗糙創(chuàng)面，防止粘連。（5）腹腔術(shù)后早期下床活動，有利于腸蠕動的恢復，減少腸袢粘連的機會。（6）近年來，生物復合物如透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖等高分子多糖類物質(zhì)應用于臨床可預防腸粘連。（7）對腹腔粘連廣泛、手術(shù)時間太長、腹腔炎癥嚴重、小腸漿膜粗糙、損傷廣泛者，術(shù)畢將小腸從屈氏韌帶至回盲部按順序進行排列，以減少腹腔術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生。

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（收稿日期：2009-01-07）