石占軍

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（以下簡(jiǎn)稱PTC）是顯示肝外膽管惡性梗阻直接征象的最佳方式，本文報(bào)告30例臨床資料完整，肝外膽管惡性梗阻的PTC診斷。

1 一般資料

共30例，男20例，女10例，年齡47~76歲，平均63．3歲。均有無(wú)痛性或上腹隱痛伴進(jìn)行性黃疸。血清膽紅素5~32 mg。

2 PTC造影

原發(fā)性膽管癌12例，其中總膽管癌6例，肝總管癌6例，PTC均表現(xiàn)為膽管向心性或偏心性不規(guī)則狹窄，亦有表現(xiàn)為管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，致肝外膽管梗阻或趨向于完全性梗阻，梗阻端為凸面向下，呈漏斗狀、截?cái)酄罨驁A鈍狀，正好與結(jié)石相反，梗阻端以上膽管明顯擴(kuò)張，膽管不移位；肝內(nèi)膽管高度扭曲、擴(kuò)張呈“軟藤”征，若梗阻部位在總膽管者，膽囊明顯增大。

胰頭癌侵犯總膽管6例，PTC表現(xiàn)為膽總管下端呈向心性狹窄，梗阻端呈鳥嘴狀，梗阻端及總膽管向上、向內(nèi)移位，有的甚至近似水平，梗阻程度較完全，梗阻以上膽管、膽囊明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、扭曲呈“軟藤”征。壺腹癌12例，PTC表現(xiàn)為總膽管末端呈不規(guī)則向心性狹窄，梗阻端呈凸面向下的弧形或呈邊緣不規(guī)則尖向下的圓錐形或圓鈍形，也可表現(xiàn)為偏側(cè)性充盈缺損，總膽管及梗阻端不移位，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、扭曲，有的呈節(jié)段性、囊狀擴(kuò)張呈“軟藤”征。膽囊明顯擴(kuò)張，但當(dāng)癌向膽囊侵犯時(shí)，膽囊不顯影。

上述30例術(shù)前PTC造影診斷，與手術(shù)及病理對(duì)照，定位、定性確診26例，占86．6%，誤診4例，占13．4%，均為膽管下段癌。

3 討論

3．1 肝外膽管良、惡性梗阻性黃疸PTC鑒別診斷 PTC造影，在梗阻性黃疸的診斷方法中占重要地位，對(duì)鑒別肝外膽管梗阻的良、惡性病變有意義。良性病變一般表現(xiàn)呈漸進(jìn)性狹窄及杯口狀，且膽管多趨向于不完全性梗阻，狹窄段邊緣光滑，壁柔軟。肝內(nèi)膽管形態(tài)多呈“枯枝”征。而惡性者，表現(xiàn)為截?cái)酄?、鳥嘴狀、漏斗狀、圓鈍狀、平削狀或圓錐狀。膽管多趨向于完全性梗阻，梗阻段表現(xiàn)管壁不規(guī)則、僵硬，移位或不移位。肝內(nèi)膽管形態(tài)呈“軟藤”征。

有的作者認(rèn)為肝外膽管突然中斷見于所有惡性病變，與本組PTC造影結(jié)果完全一致。本組造影顯示肝內(nèi)膽管均呈“軟藤”征表現(xiàn)，無(wú)一例呈“枯枝”征。故而肝外膽管梗阻端突然中斷，呈截?cái)酄?，為肝外膽管惡性梗阻的特征性X線表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤”征表現(xiàn)，為肝外膽管惡性梗阻的可靠征象，且為急性，趨向于完全或不完全梗阻，梗阻不能緩解。

3．2 原發(fā)性總膽管癌、胰頭癌和壺腹癌引起的肝外膽管梗阻PTC鑒別診斷。

3．2．1 原發(fā)性總膽管癌 由于腫瘤直接阻塞總膽管腔，在早期，病變較小時(shí)，即出現(xiàn)病變以上的膽管擴(kuò)張，臨床出現(xiàn)黃疸，腹部往往不能捫及腫塊。PTC表現(xiàn)為膽管病變部突然中斷，呈不規(guī)則向心性狹窄或偏側(cè)性充盈缺損，梗阻端及膽總管不移位，梗阻部位也多較胰頭癌和壺腹癌高，文獻(xiàn)報(bào)告65%發(fā)生在總膽管中上段。

3．2．2 胰頭癌 胰頭癌所致的總膽管梗阻是因腫瘤向總膽管侵潤(rùn)、推壓所致，腹部可捫及質(zhì)硬、固定的腫塊。只有當(dāng)胰頭癌較大時(shí)，才出現(xiàn)黃疸。PTC造影顯示梗阻以上膽管擴(kuò)張，較胰頭癌、壺腹癌遲，梗阻端與膽總管向上、向內(nèi)移位，有的甚至呈水平狀，梗阻部位在總膽管中下段，多在肝管匯合以下3~8 cm以內(nèi)。

3．2．3 壺腹癌 生長(zhǎng)方式為向乳頭周圍侵潤(rùn)，使乳頭增大，直接阻塞膽總管腔。PTC造影表現(xiàn)為膽總管末端偏側(cè)性充盈缺損、狹窄、梗阻；梗阻以上膽管擴(kuò)張，梗阻端與總膽管不移位，梗阻部位低，在肝管匯合處以下的8 cm總膽管末端乳頭部。

晚期的總膽管下端癌、胰頭癌、壺腹癌均可發(fā)生十二指腸、胰頭廣泛侵潤(rùn)，胰頭周圍及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹水等表現(xiàn)。