羅學(xué)宏

房顫(心房顫動(dòng)的簡(jiǎn)稱)是一種最常見的心律失常。約占心律失?；颊呖倲?shù)的1／3，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有1000萬(wàn)以上房顫患者，其中65歲以上發(fā)病率為4.0％，75歲以上為15.0％。這些患者都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，以減少血栓病的危險(xiǎn)。

房顫患者抗血栓首選華法林

心臟搏動(dòng)將血液泵向全身，為組織器官提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。房顫時(shí)心排血量減少1／4以上，甚至導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化，如心腔擴(kuò)大和心肌病變：心房沒有有效的機(jī)械收縮，血液在心房?jī)?nèi)流動(dòng)紊亂、緩慢。極易形成血栓，血栓脫落后引起腦栓塞或其他外周血管栓塞。中風(fēng)是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人中風(fēng)發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫病人中風(fēng)發(fā)生率是正常人的176倍；而且房顫引起的中風(fēng)后果更為嚴(yán)重，致殘率達(dá)25％左右。死亡率達(dá)25％。85％的周圍血管栓塞與房顫有關(guān)。因此，血栓病是房顫治療的重要目標(biāo)。

目前預(yù)防房顫血栓形成的藥物有抗凝藥物(華法林)和抗血小板藥物(阿司匹林)兩大類，臨床上公認(rèn)華法林的療效優(yōu)于阿司匹林。國(guó)際大型臨床研究表明。房顫患者用華法林治療，每年卒中發(fā)生率可從4.5％降為1.4％，危險(xiǎn)度降低68％；而阿司匹林可使危險(xiǎn)度降低36％，幾乎相差一半。

如何合理應(yīng)用華法林

食物、藥物及遺傳等因素均可影響華法林的作用，因此。正確應(yīng)用華法令十分重要。

1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證：對(duì)持續(xù)性房顫患者，凡高齡(年齡>60歲)、高血壓病、半年前有短暫腦缺血(TIA)發(fā)作或缺血性腦卒中或體循環(huán)動(dòng)脈栓塞史、左心功能不全、糖尿病等任意一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。應(yīng)用華法林預(yù)防性抗凝治療。若有嚴(yán)重心功能不全(IV級(jí))、嚴(yán)重高血壓(血壓≥180／110毫米汞柱)、半年內(nèi)有急性冠狀動(dòng)脈病變等心臟病因素；以及抗凝藥物過(guò)敏、出血性體質(zhì)、外傷傾向、近半年有腦血管病變史、嚴(yán)重肝腎功能不全等非心臟病因素等，應(yīng)列為禁忌證。

2選擇合適的劑量：目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的血液檢測(cè)指標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INIL)。最新研究結(jié)果表明，凡使用華法林抗凝治療的房顫患者，無(wú)論是否合并有栓塞的高危因素，也無(wú)論年齡大小，INR的靶目標(biāo)均定為2～3。只有調(diào)整華法林劑量使INR維持在此值，才能保證使用華法林的有效性和安全性。

3防治并發(fā)癥：華法林抗凝治療的主要并發(fā)癥是出血，若發(fā)生輕度出血，或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常的2.5倍以上。應(yīng)立即減量或停藥。嚴(yán)重出血可靜注維生素K10～20毫克，以控制出血，必要時(shí)可輸全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。

4注意藥物的相互作用：(1)可增強(qiáng)華法林抗凝效果的藥物：第2、3代頭孢霉素抑制維生素K1增強(qiáng)抗凝效果：甲狀腺素通過(guò)增加凝血因子的代謝率，增強(qiáng)抗凝：安妥明增加抗凝，機(jī)理不明；肝素通過(guò)自身的抗凝作用增加抗凝作用。(2)通過(guò)其他機(jī)制增加華法林出血危險(xiǎn)的藥物：阿司匹林和其他非固醇類抗炎藥；大劑量青霉素抑制血小板功能。增加其出血的危險(xiǎn)。(3)增加華法林血清濃度的藥物：華法林是兩個(gè)相等的異構(gòu)體R和S組成的消旋混合體，S異構(gòu)體的清除受到保泰松、戒酒巰、滅滴靈的抑制。甲氰咪呱抑制R異構(gòu)體的清除，但對(duì)抗凝作用的影響較小。