夏　艷　王　巖　張曉明　劉文忠　李亞蘭

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R739[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）01（c）-092－０2

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papillomas，IP）是一種有惡性侵襲力的良性腫瘤，傳統(tǒng)術(shù)式多采用鼻側(cè)切開或上唇揭翻進(jìn)路，該術(shù)式術(shù)中出血多，深部病變范圍不易查清，增加了復(fù)發(fā)的概率，且手術(shù)破壞性大，嚴(yán)重影響鼻腔生理功能及損毀面容，不能被一些患者所接受[1]。自鼻內(nèi)鏡問世以來，不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道了采用內(nèi)鏡技術(shù)切除鼻腔IP的方法，并取得了良好的效果[2]。2004年１月～2007年１２月，我院在鼻內(nèi)鏡下行IP手術(shù)14例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者，男11例，女3例，年齡45~78歲，平均54歲，病史6~34個(gè)月，均為初發(fā)病例，主要癥狀依次為鼻塞13例、鼻涕（清或膿）10例、涕中帶血9例、頭痛6例、嗅覺下降1例、無(wú)明顯癥狀在體檢中發(fā)現(xiàn)1例。根據(jù)CT或MRI檢查確定病變范圍，腫瘤僅局限于鼻中隔1例，侵及單側(cè)鼻腔及上頜竇6例，侵及單側(cè)鼻腔上頜竇及篩竇5例，侵及單個(gè)鼻腔多個(gè)鼻竇1例，侵及雙側(cè)鼻腔1例（從鼻中隔穿孔處侵入另側(cè)鼻腔），其中有骨質(zhì)破壞5例。

1.2手術(shù)方法

在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，根據(jù)腫瘤侵及范圍，選擇不同的術(shù)式，對(duì)于侵及鼻中隔者，完整切除腫瘤及其周邊0.5 cm黏膜、軟骨骨膜。對(duì)于腫瘤侵及單側(cè)鼻腔單側(cè)鼻竇者，充分開放鼻竇，完整切除腫瘤，徹底清除病變黏膜。對(duì)于侵及單個(gè)鼻腔多個(gè)鼻竇或雙側(cè)鼻腔，手術(shù)范圍在上述基礎(chǔ)上相應(yīng)擴(kuò)大，目的是完整切除腫瘤，最大限度預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)畢填塞抗生素凡士林紗條或止血海綿，術(shù)后24～48 h取出，術(shù)前3 d至術(shù)后7 d應(yīng)用抗生素，術(shù)后定期復(fù)查，隨訪1～3年。

2護(hù)理

2.1術(shù)前階段

2.1.1心理護(hù)理由于IP病理上屬良性腫瘤范疇，但易復(fù)發(fā)，易惡變，且病變侵及范圍大，患者多擔(dān)心手術(shù)后復(fù)發(fā)，或在面部留下瘢痕。常見的心理問題是焦慮、恐懼，表現(xiàn)為食欲減退、失眠，有的患者血壓增高。護(hù)理人員與患者多溝通，了解患者心理狀態(tài)，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)及簡(jiǎn)單的手術(shù)過程，使患者了解鼻內(nèi)鏡下IP手術(shù)可避免傳統(tǒng)手術(shù)的面部切口，并且具有損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、痛苦輕、安全、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項(xiàng)理化檢查。鼻竇CT或MRI是制定手術(shù)方案的的依據(jù)，也是安全徹底地切除腫瘤的可靠保證。術(shù)前3 d鼻腔沖洗，藥液為2.8%氯化鈉、慶大霉素20萬(wàn)U、地塞米松10 mg，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素，術(shù)前1 d剪鼻毛、男性刮胡須，以洗必泰漱口液漱口。術(shù)日晨禁食水，未排便者灌腸，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、邦亭1 ＫU。

2.2術(shù)后鼻腔填塞期間

2.2.1病情觀察密切觀察生命體征、血氧飽和度，評(píng)估術(shù)區(qū)出血量。鼻腔填塞期間患者體溫較術(shù)前基礎(chǔ)體溫升高，正常情況一般不超過38℃，撤出鼻腔填塞物后，體溫恢復(fù)術(shù)前水平，如體溫持續(xù)增高，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系找出病因。由于該組病例大多為高齡患者，有些患者術(shù)前就有高血壓病史，術(shù)后鼻腔填塞及術(shù)后切口疼痛會(huì)使血壓比基礎(chǔ)血壓更高，要密切注意，及時(shí)服用藥物控制血壓，以免發(fā)生意外。術(shù)后返回病房后監(jiān)測(cè)血氧飽和度，如低于90%，及時(shí)吸氧。鼻腔填塞期間，正常情況下經(jīng)前后鼻孔會(huì)有少量滲血，如出血量增多，經(jīng)前后鼻孔流出，出血的顏色不是逐漸變淡，持續(xù)為鮮紅色，應(yīng)密切注意，提醒醫(yī)生，查找原因。囑患者及時(shí)吐出口腔內(nèi)血液，以免引起惡心及影響病情觀察。

2.2.2體位術(shù)畢返回病房后平臥位。待全麻完全清醒，生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助患者半臥位，其作用是減少頭部血流對(duì)鼻腔傷口的壓力，減輕疼痛及出血，利于鼻腔傷口滲血從口內(nèi)吐出，便于觀察出血量[3]。

2.2.3飲食全麻術(shù)后6 h后可進(jìn)食，鼻腔填塞期間為半流食，高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富，溫度適宜，不要太熱?？蓽p輕由于鼻腔填塞引起的吞咽不適，減少出血。

2.2.4鼻腔填塞物的管理由于鼻腔的特殊解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，故鼻腔填塞為鼻腔手術(shù)止血的主要手段。要經(jīng)常觀察鼻腔填塞物是否脫出，告知患者盡量避免劇烈咳嗽、打噴嚏及大聲說笑，如有部分脫出，不能牽拉，用剪刀剪斷，以免引起出血。

2.2.5疼痛的護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷及鼻腔填塞可引起鼻腔脹痛、頭痛，影響患者的休息、睡眠。護(hù)理人員要經(jīng)常評(píng)估其疼痛程度，安慰患者，使其知道這些癥狀為術(shù)后正常反應(yīng)，常規(guī)應(yīng)用鼻根部冷敷，分散注意力以減輕疼痛?，F(xiàn)我科更新鼻腔填塞材料，廣泛采用高膨脹止血海綿填塞鼻腔，極大地緩解了術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后鼻腔滲血，提高了患者的舒適度及生活質(zhì)量。

2.3術(shù)后恢復(fù)期

2.3.1病情觀察鼻腔填塞物撤出后，密切觀察術(shù)區(qū)出血情況及鼻腔通氣度。囑患者不可用力擤鼻及劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起術(shù)區(qū)出血。

2.3.2鼻腔管理每日在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清理術(shù)腔，將血痂及分泌物清除，每日沖洗鼻腔，局部用糖皮質(zhì)激素，使鼻黏膜盡快修復(fù)、創(chuàng)面愈合完成上皮化。為防止術(shù)后鼻腔干燥，用松軟的無(wú)菌棉球放在前鼻孔，以免過度通氣使鼻黏膜干燥，影響修復(fù)。這種方法可替代油性滴鼻劑。

2.4出院前健康指導(dǎo)

囑患者出院后繼續(xù)鼻腔護(hù)理，向患者講解、示范護(hù)理方法，注意預(yù)防感冒，忌食辛辣刺激性食物，出院后定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月，每周１次；2～3個(gè)月每2周1次；6個(gè)月后根據(jù)情況每3～6個(gè)月復(fù)查1次，堅(jiān)持2～3年，以觀察是否復(fù)發(fā)。該組患者有1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡下治療后，目前情況較好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王俊閣,李瑞花,皮麗紅,等.鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的方法和技巧[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(20):942-943.

[2]李秀國(guó),王秀云,王保華.內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的療效及影響因素[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(17):779-781.

[3]閻莉,藥晉紅,朱麗.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的規(guī)范化護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志 2005,21(4):44-45.

（收稿日期：2008-09-27）