周 紅
[關(guān)鍵詞] 甲氨蝶呤;輸卵管妊娠;肌肉注射
[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)01(a)-080-02
我院2005年2月~2007年12月采用甲氨蝶呤40 mg隔日肌內(nèi)注射5次,整個(gè)療程10 d,治療輸卵管妊娠58例,成功46例占78%,失敗12例占22%,療效肯定,副反應(yīng)輕微,現(xiàn)報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1一般資料
2005年2月~2007年12月我院收治的未破裂型輸卵管妊娠58例。其診斷依據(jù)為病史、婦科檢查、血HCG及B超檢查?;颊吣挲g21~38歲,停經(jīng)36~69 d。腹痛37例,陰道不規(guī)則流血51例,附件包塊36例;32例經(jīng)診刮均未見絨毛;有8例病理提示內(nèi)膜腺體呈A-S反應(yīng);7例B超檢測(cè)提示輸卵管中有孕囊;其中5例有前次異位妊娠手術(shù)史,3例為原發(fā)性不孕,3例未婚,5例婚后未育,2例繼發(fā)性不孕,放置節(jié)育環(huán)16例。甲氨蝶呤治療的指征:①生命體征平穩(wěn),無腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的表現(xiàn);②經(jīng)B超檢查,異位妊娠的包塊直徑<5 cm;③血HCG<22 μg/L;④肝腎功能正常,外周血白細(xì)胞≥3.5×109/L,血小板≥100×109/L。
1.2方法
診斷明確者用甲氨蝶呤40 mg,隔日1次肌內(nèi)注射,10 d為1個(gè)療程。未口服升白細(xì)胞及保肝藥,不用甲酰四氫葉酸解毒。用藥后記錄腹痛、陰道流血情況,每3天檢測(cè)HCG、盆腔包塊,用藥2周后復(fù)查肝腎功能,同時(shí)密切觀察記錄服用MTX副反應(yīng)。
1.3 失敗標(biāo)準(zhǔn)
以接受MTX治療后發(fā)生腹痛加劇,血β-hCG不下降或增高;B超檢查示盆腔包塊未縮小或增大;后穹窿積液增多,予剖腹探查為失敗。
1.4成功標(biāo)準(zhǔn)
臨床癥狀消失;血β-hCG降至正常;異位妊娠病灶不再擴(kuò)大或縮小或消失;孕囊明顯縮小或消失。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1 一般情況
本組46例成功,成功率78%;12例失敗改為手術(shù),失敗率22%。成功的46例中患者中,5例有前次妊娠手術(shù)史,均保守治療成功。治療成功組與失敗組在年齡、孕次、產(chǎn)次、治療前出血、后穹窿液平、包塊直徑無明顯差異;在停經(jīng)天數(shù)、治療后包塊直徑變化、血β-hCG值、治療后1周β-hCG下降率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
2.2副反應(yīng)
58例中3例出現(xiàn)輕度口腔潰瘍;1例用藥后白細(xì)胞降至3.1×109/L,但很快恢復(fù);1例出現(xiàn)短暫性SGPT升高,但也很快恢復(fù);1例惡心嘔吐等消化道癥狀明顯,予對(duì)癥處理后減輕。
3討論
近10余年異位妊娠率不斷升高,占妊娠總數(shù)的2%[1]。隨著快速、敏感的β-hCG檢驗(yàn)技術(shù)及B超技術(shù)的發(fā)展,相當(dāng)一部分的異位妊娠在早期即可獲得明確診斷,為臨床藥物治療異位妊娠創(chuàng)造了很好的條件。其中MTX保守治療的應(yīng)用比較廣泛,療效肯定。雖然國內(nèi)外報(bào)道[2,3]不同方法和劑量MTX治療異位妊娠的成功率有一定的差異,但有一點(diǎn)是肯定的,就是早期明確診斷、及時(shí)用藥對(duì)成功治愈輸卵管妊娠至關(guān)重要,不斷改進(jìn)用藥方法及途徑,減少其副反應(yīng),觀察治愈后的遠(yuǎn)期效果,掌握MTX的最佳用藥時(shí)機(jī)及劑量是很必要的。
本院治療成功的46例患者平均停經(jīng)(41.46±8.13) d,血β-hCG值平均(6.73±4.11) μg/L。41例在入院的當(dāng)天及入院后10 d肌注MTX。5例需明確診斷后的10~14 d肌注MTX,成功率78%,與近年國內(nèi)報(bào)道大致相同[4]。這說明異位妊娠藥物治療成功的關(guān)鍵在于停經(jīng)時(shí)間短、β-hCG值低及早期治療。在輸卵管妊娠尚未破裂時(shí)盡早作出診斷,此時(shí)是MTX治療的最佳時(shí)機(jī)。統(tǒng)計(jì)資料顯示,成功組及失敗組在停經(jīng)天數(shù)、血β-hCG值、治療1周后血β-hCG的下降率和包塊大小改變上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為最有效的指標(biāo)是β-hCG值及其下降,最客觀的療效指標(biāo)是B超所測(cè)包塊的包塊的直徑大小,而腹痛也不失為一個(gè)輔助而有價(jià)值的監(jiān)測(cè)內(nèi)容(失敗的12例無一例外均腹痛加重)。
MTX屬抗代謝藥,是葉酸的拮抗劑,可與二氫葉酸還原酶結(jié)合,使四氫葉酸形成障礙,從而干擾DNA形成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥高度敏感,用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻,從而使宮外孕胚胎停止發(fā)育,最后吸收,大劑量給藥時(shí)可代謝為有腎毒性的7-羥基代謝物。藥物在肝、腎、胸、腹腔積液中可潴留數(shù)周,排除很慢,易引起嚴(yán)重毒性。近年來,低濃度的MTX比高濃度的MTX易為胸腺嘧啶核苷所逆轉(zhuǎn),毒性小。MTX小劑量多次肌肉注射,對(duì)患者個(gè)體化用藥的調(diào)節(jié)、藥物的承受力觀察及臨床副反應(yīng)的表現(xiàn)均能調(diào)控。本組副反應(yīng)發(fā)生率10.3%,比國外報(bào)道的20%~30%[5,6]發(fā)生率低。我們?cè)谶_(dá)到治療目的的同時(shí),臨床副反應(yīng)小,此用法為治療異位妊娠的一種好方法[7,8]。
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(收稿日期:2008-12-08)