徐　東　楊光明

[摘要]目的：總結(jié)成人腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)的手術(shù)體會(huì)。方法：對(duì)2006年6月～2008年12月38例手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：38例病人均治愈，其中1例復(fù)發(fā)再修補(bǔ)后治愈，復(fù)發(fā)率為2.6%。結(jié)論：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是基層醫(yī)院治療成人Ⅲ，Ⅳ型斜疝的可靠方法。

[關(guān)鍵詞] 斜疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；聚丙烯補(bǔ)片

[中圖分類號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-091-02

2006年6月～2008年12月我院共完成成人疝環(huán)填充式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（mesh plug hernia repair,簡(jiǎn)稱mexh plug修補(bǔ)術(shù)）38例。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1．1一般資料

本組病人38例次手術(shù)患者，均為成年男性腹股溝斜疝，年齡38～78歲，平均54.5歲。右側(cè)22例，左側(cè)16例。均為Ⅲ，Ⅳ型[1]疝，其中Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。而嵌頓疝4例，難復(fù)性疝6例,復(fù)發(fā)疝6例，1例為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。

1．2修補(bǔ)材料

本組手術(shù)材料均選用南通華利康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的聚丙烯修補(bǔ)網(wǎng)（塞），型號(hào)規(guī)格為WP0410K+WS4540。以及該廠生產(chǎn)的聚丙烯縫線，規(guī)格2-0 PCE-7244K。

1．3手術(shù)方法

35例采用硬膜外麻醉，3例局部浸潤(rùn)麻醉。6例術(shù)后給予連續(xù)性硬膜外止痛泵鎮(zhèn)痛24~48 h，并保留導(dǎo)尿。

切口選擇同傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。切開皮膚、皮下脂肪，電凝止血，打開腹外斜肌腱膜，分開睪提肌，因?yàn)楸窘M病人均為Ⅲ，Ⅳ型疝，疝囊較大，并進(jìn)入陰囊，所以采用先打開疝囊的方法，充分游離精索，將疝囊橫斷，游離達(dá)腹膜外脂肪，確切徹底電凝止血，用7號(hào)絲線低位（距離疝囊頸3～5 cm[2]）結(jié)扎或縫扎疝囊，確認(rèn)無(wú)漏縫，將疝囊內(nèi)翻塞入腹腔。再次確切止血，包括疝囊遠(yuǎn)端。確認(rèn)無(wú)誤，將網(wǎng)塞尖端朝內(nèi)置入近端疝囊中，底部同內(nèi)環(huán)口平齊，四周用聚丙烯線固定4～6針，在精索下將睪提肌縫合1～2針。再開口朝外側(cè)，放置平片，預(yù)留孔對(duì)精索，在精索下，切口外先縫一、二針，對(duì)合平片的魚尾狀叉，再放于切口內(nèi)鋪平，四周間斷固定數(shù)針均用聚丙烯線。再用絲線分層縫合腹外斜肌腱膜，皮下脂肪和皮膚。

2 結(jié)果

本組38例手術(shù)時(shí)間45～95 min，平均54 min，全部治愈。無(wú)切口積液和感染，無(wú)陰囊血腫，無(wú)睪丸疼痛和萎縮。1例巨大難復(fù)性疝術(shù)后1年在做重體力活時(shí)復(fù)發(fā)，再予網(wǎng)塞單純置入修補(bǔ)，術(shù)后隨訪至今1年半無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)（tension-free hernia repair）是1989年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein首先提出[3]，1993年國(guó)內(nèi)始有介紹。國(guó)內(nèi)開展無(wú)張力修補(bǔ)，包括應(yīng)用聚丙烯[4]網(wǎng)塞和平片技術(shù)（mexh plug修補(bǔ)術(shù)）也只有10余年的歷史，國(guó)外報(bào)告復(fù)發(fā)率為1%~2%[5]，但在我國(guó)，特別是我們基層醫(yī)院所收治的病人大都是重體力勞動(dòng)者，而且病變時(shí)間長(zhǎng)，因經(jīng)濟(jì)條件有限，部分患者從出生后不久患病到就醫(yī)有幾十年，甚至半個(gè)世紀(jì)以上，病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，加之術(shù)后仍要從事強(qiáng)體力勞作，復(fù)發(fā)率都較高。

如本組病例雖不多，已有一例術(shù)后一年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)2.6%。但同原常規(guī)修補(bǔ)術(shù)相比沒有可比性，因?yàn)檫@類手術(shù)在基層開展的病例，均為Ⅲ，Ⅳ型復(fù)雜疝，而同期傳統(tǒng)手術(shù)多為Ⅰ，Ⅱ型疝，如不采用這種mexh plug修補(bǔ)術(shù)，憑經(jīng)驗(yàn)，Ⅲ、Ⅳ型復(fù)雜疝1年復(fù)發(fā)率也多高于20%。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)后病人下床活動(dòng)時(shí)間遲，切口感染，陰囊血腫，疼痛等并發(fā)癥也更高。

嚴(yán)格的無(wú)菌操作，確切止血，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用有效的抗生素1次，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用1~3 d即可，完全可以避免切口感染，本組38例無(wú)一例感染。因?yàn)榫W(wǎng)塞，補(bǔ)片以及固定用的縫線均為聚丙烯單股線，其孔徑>10 μm[6]，大于中性粒細(xì)胞直徑，所以吞噬細(xì)胞可以自由通過(guò)。而傳統(tǒng)多股編織絲線，線內(nèi)孔徑<10 μm,雖然細(xì)菌存在，但吞噬細(xì)胞直徑過(guò)大不能進(jìn)入絲線內(nèi)殺滅細(xì)菌而容易感染。同時(shí)要有仔細(xì)確切的切口內(nèi)止血，減少切口內(nèi)分泌物積聚。此外，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素仍是異物補(bǔ)片植入手術(shù)所必需。

預(yù)防切口積液及陰囊血腫的有效辦法應(yīng)該是盡量減少不必要的分離，電凝止血應(yīng)該是“點(diǎn)到為止”，不要大塊組織燒灼，以免術(shù)后脂肪液化，組織壞死滲出。疝囊遠(yuǎn)端較大，進(jìn)入陰囊，沒有必要完全剝除，疝囊低位橫斷，清除其內(nèi)積血和分泌物后放回陰囊無(wú)積液和出血之慮。

縫扎或間斷縫合疝囊時(shí)沒有必要像傳統(tǒng)手術(shù)那樣強(qiáng)調(diào)高位，因?yàn)榈臀环?，形成反方向的小疝囊[7]，可以給網(wǎng)塞預(yù)留空間，加之殘端嚴(yán)密縫合，不至于因?yàn)榫W(wǎng)塞強(qiáng)行置入時(shí)穿通腹膜造成不必要的腸黏連甚至壞死穿孔。因?yàn)榫郾┎牧暇哂辛己玫慕M織相容性，組織反應(yīng)小，容易引起組織粘連固定，縫線材料性質(zhì)穩(wěn)定，可長(zhǎng)時(shí)間保持張力。再者低位結(jié)扎可以讓網(wǎng)塞底平腹橫肌平面，稍加固定，甚至不固定也不容易扭曲，脫出。

網(wǎng)片的置放，一定要平鋪。尾部應(yīng)該在平鋪前，切口外，根據(jù)精索直徑在其后方先固定一、二針再放入切口內(nèi)，腹外斜肌腱膜下。四周應(yīng)該間斷固定數(shù)針，以防移位。內(nèi)側(cè)的固定，強(qiáng)調(diào)達(dá)到本側(cè)恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm的腹直肌腱膜上，而不是骨膜[8]，以免術(shù)后復(fù)發(fā)和疼痛。本組病人中一例復(fù)發(fā)者，也正是在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)和恥骨結(jié)節(jié)間薄弱處再發(fā)的，所以此處固定尤顯重要。

術(shù)后還應(yīng)該常規(guī)切口加壓沙袋0.5～1.0 kg,24～48 h，以減少切口滲出，少量組織液進(jìn)入網(wǎng)塞內(nèi)也無(wú)大礙，所以本組不放引流，仍無(wú)積液和血腫的并發(fā)癥。但加壓沙袋和切口加蓋敷料時(shí)均應(yīng)保持切口良好的透氣性，特別是在夏天，以利體液分泌物散發(fā)，防止感染。

術(shù)后還應(yīng)該常規(guī)避免近期（1個(gè)月以上）行重體力活動(dòng)，如有慢性咳嗽，便秘和前列腺增生癥的病人，應(yīng)該盡可能給予有效的預(yù)防和治療。因?yàn)榻谘a(bǔ)片內(nèi)不可能完全融入足夠有效抵抗張力的組織結(jié)構(gòu)。所以足夠時(shí)間過(guò)度是有必要的。

總之，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是確實(shí)可靠的方法[9-12]，對(duì)巨大的，困難復(fù)雜的腹股溝疝治療具有革命性的意義。為廣大基層醫(yī)生能更好地為農(nóng)村病人解除病痛，提高生活質(zhì)量提供了安全有效的方法。

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(收稿日期：2008-12-08)