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      成人疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)38例報(bào)告

      2009-03-06 05:17楊光明
      中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2009年2期
      關(guān)鍵詞:無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

      徐 東 楊光明

      [摘要]目的:總結(jié)成人腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)的手術(shù)體會(huì)。方法:對(duì)2006年6月~2008年12月38例手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:38例病人均治愈,其中1例復(fù)發(fā)再修補(bǔ)后治愈,復(fù)發(fā)率為2.6%。結(jié)論:疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是基層醫(yī)院治療成人Ⅲ,Ⅳ型斜疝的可靠方法。

      [關(guān)鍵詞] 斜疝;無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù);聚丙烯補(bǔ)片

      [中圖分類號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)01(a)-091-02

      2006年6月~2008年12月我院共完成成人疝環(huán)填充式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(mesh plug hernia repair,簡(jiǎn)稱mexh plug修補(bǔ)術(shù))38例。現(xiàn)報(bào)道如下:

      1 臨床資料

      1.1一般資料

      本組病人38例次手術(shù)患者,均為成年男性腹股溝斜疝,年齡38~78歲,平均54.5歲。右側(cè)22例,左側(cè)16例。均為Ⅲ,Ⅳ型[1]疝,其中Ⅲ型26例,Ⅳ型12例。而嵌頓疝4例,難復(fù)性疝6例,復(fù)發(fā)疝6例,1例為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。

      1.2修補(bǔ)材料

      本組手術(shù)材料均選用南通華利康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的聚丙烯修補(bǔ)網(wǎng)(塞),型號(hào)規(guī)格為WP0410K+WS4540。以及該廠生產(chǎn)的聚丙烯縫線,規(guī)格2-0 PCE-7244K。

      1.3手術(shù)方法

      35例采用硬膜外麻醉,3例局部浸潤(rùn)麻醉。6例術(shù)后給予連續(xù)性硬膜外止痛泵鎮(zhèn)痛24~48 h,并保留導(dǎo)尿。

      切口選擇同傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。切開皮膚、皮下脂肪,電凝止血,打開腹外斜肌腱膜,分開睪提肌,因?yàn)楸窘M病人均為Ⅲ,Ⅳ型疝,疝囊較大,并進(jìn)入陰囊,所以采用先打開疝囊的方法,充分游離精索,將疝囊橫斷,游離達(dá)腹膜外脂肪,確切徹底電凝止血,用7號(hào)絲線低位(距離疝囊頸3~5 cm[2])結(jié)扎或縫扎疝囊,確認(rèn)無(wú)漏縫,將疝囊內(nèi)翻塞入腹腔。再次確切止血,包括疝囊遠(yuǎn)端。確認(rèn)無(wú)誤,將網(wǎng)塞尖端朝內(nèi)置入近端疝囊中,底部同內(nèi)環(huán)口平齊,四周用聚丙烯線固定4~6針,在精索下將睪提肌縫合1~2針。再開口朝外側(cè),放置平片,預(yù)留孔對(duì)精索,在精索下,切口外先縫一、二針,對(duì)合平片的魚尾狀叉,再放于切口內(nèi)鋪平,四周間斷固定數(shù)針均用聚丙烯線。再用絲線分層縫合腹外斜肌腱膜,皮下脂肪和皮膚。

      2 結(jié)果

      本組38例手術(shù)時(shí)間45~95 min,平均54 min,全部治愈。無(wú)切口積液和感染,無(wú)陰囊血腫,無(wú)睪丸疼痛和萎縮。1例巨大難復(fù)性疝術(shù)后1年在做重體力活時(shí)復(fù)發(fā),再予網(wǎng)塞單純置入修補(bǔ),術(shù)后隨訪至今1年半無(wú)復(fù)發(fā)。

      3 討論

      無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)(tension-free hernia repair)是1989年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein首先提出[3],1993年國(guó)內(nèi)始有介紹。國(guó)內(nèi)開展無(wú)張力修補(bǔ),包括應(yīng)用聚丙烯[4]網(wǎng)塞和平片技術(shù)(mexh plug修補(bǔ)術(shù))也只有10余年的歷史,國(guó)外報(bào)告復(fù)發(fā)率為1%~2%[5],但在我國(guó),特別是我們基層醫(yī)院所收治的病人大都是重體力勞動(dòng)者,而且病變時(shí)間長(zhǎng),因經(jīng)濟(jì)條件有限,部分患者從出生后不久患病到就醫(yī)有幾十年,甚至半個(gè)世紀(jì)以上,病情復(fù)雜,手術(shù)難度大,加之術(shù)后仍要從事強(qiáng)體力勞作,復(fù)發(fā)率都較高。

      如本組病例雖不多,已有一例術(shù)后一年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率達(dá)2.6%。但同原常規(guī)修補(bǔ)術(shù)相比沒有可比性,因?yàn)檫@類手術(shù)在基層開展的病例,均為Ⅲ,Ⅳ型復(fù)雜疝,而同期傳統(tǒng)手術(shù)多為Ⅰ,Ⅱ型疝,如不采用這種mexh plug修補(bǔ)術(shù),憑經(jīng)驗(yàn),Ⅲ、Ⅳ型復(fù)雜疝1年復(fù)發(fā)率也多高于20%。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)后病人下床活動(dòng)時(shí)間遲,切口感染,陰囊血腫,疼痛等并發(fā)癥也更高。

      嚴(yán)格的無(wú)菌操作,確切止血,術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用有效的抗生素1次,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用1~3 d即可,完全可以避免切口感染,本組38例無(wú)一例感染。因?yàn)榫W(wǎng)塞,補(bǔ)片以及固定用的縫線均為聚丙烯單股線,其孔徑>10 μm[6],大于中性粒細(xì)胞直徑,所以吞噬細(xì)胞可以自由通過(guò)。而傳統(tǒng)多股編織絲線,線內(nèi)孔徑<10 μm,雖然細(xì)菌存在,但吞噬細(xì)胞直徑過(guò)大不能進(jìn)入絲線內(nèi)殺滅細(xì)菌而容易感染。同時(shí)要有仔細(xì)確切的切口內(nèi)止血,減少切口內(nèi)分泌物積聚。此外,術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素仍是異物補(bǔ)片植入手術(shù)所必需。

      預(yù)防切口積液及陰囊血腫的有效辦法應(yīng)該是盡量減少不必要的分離,電凝止血應(yīng)該是“點(diǎn)到為止”,不要大塊組織燒灼,以免術(shù)后脂肪液化,組織壞死滲出。疝囊遠(yuǎn)端較大,進(jìn)入陰囊,沒有必要完全剝除,疝囊低位橫斷,清除其內(nèi)積血和分泌物后放回陰囊無(wú)積液和出血之慮。

      縫扎或間斷縫合疝囊時(shí)沒有必要像傳統(tǒng)手術(shù)那樣強(qiáng)調(diào)高位,因?yàn)榈臀环?,形成反方向的小疝囊[7],可以給網(wǎng)塞預(yù)留空間,加之殘端嚴(yán)密縫合,不至于因?yàn)榫W(wǎng)塞強(qiáng)行置入時(shí)穿通腹膜造成不必要的腸黏連甚至壞死穿孔。因?yàn)榫郾┎牧暇哂辛己玫慕M織相容性,組織反應(yīng)小,容易引起組織粘連固定,縫線材料性質(zhì)穩(wěn)定,可長(zhǎng)時(shí)間保持張力。再者低位結(jié)扎可以讓網(wǎng)塞底平腹橫肌平面,稍加固定,甚至不固定也不容易扭曲,脫出。

      網(wǎng)片的置放,一定要平鋪。尾部應(yīng)該在平鋪前,切口外,根據(jù)精索直徑在其后方先固定一、二針再放入切口內(nèi),腹外斜肌腱膜下。四周應(yīng)該間斷固定數(shù)針,以防移位。內(nèi)側(cè)的固定,強(qiáng)調(diào)達(dá)到本側(cè)恥骨結(jié)節(jié)1~2 cm的腹直肌腱膜上,而不是骨膜[8],以免術(shù)后復(fù)發(fā)和疼痛。本組病人中一例復(fù)發(fā)者,也正是在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)和恥骨結(jié)節(jié)間薄弱處再發(fā)的,所以此處固定尤顯重要。

      術(shù)后還應(yīng)該常規(guī)切口加壓沙袋0.5~1.0 kg,24~48 h,以減少切口滲出,少量組織液進(jìn)入網(wǎng)塞內(nèi)也無(wú)大礙,所以本組不放引流,仍無(wú)積液和血腫的并發(fā)癥。但加壓沙袋和切口加蓋敷料時(shí)均應(yīng)保持切口良好的透氣性,特別是在夏天,以利體液分泌物散發(fā),防止感染。

      術(shù)后還應(yīng)該常規(guī)避免近期(1個(gè)月以上)行重體力活動(dòng),如有慢性咳嗽,便秘和前列腺增生癥的病人,應(yīng)該盡可能給予有效的預(yù)防和治療。因?yàn)榻谘a(bǔ)片內(nèi)不可能完全融入足夠有效抵抗張力的組織結(jié)構(gòu)。所以足夠時(shí)間過(guò)度是有必要的。

      總之,疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是確實(shí)可靠的方法[9-12],對(duì)巨大的,困難復(fù)雜的腹股溝疝治療具有革命性的意義。為廣大基層醫(yī)生能更好地為農(nóng)村病人解除病痛,提高生活質(zhì)量提供了安全有效的方法。

      [參考文獻(xiàn)]

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      [3]Lichtenstein IL.The pathophysiology of recurrent hernia:a newconcept introducing the tension-free repair[J].Contemp Surg,1989,35(1):13.

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      [8]陳雙 姚琪遠(yuǎn).疝外科縫合技術(shù)和縫合材料專家共識(shí)(2008)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28 (10):821-823.

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      [12]張曉峰. 充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):154.

      (收稿日期:2008-12-08)

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