高血壓患者的麻醉處理

郭民海

（黑龍江省東寧縣綏陽林業(yè)局職工醫(yī)院，黑龍江，東寧，157212）

【關(guān)鍵詞】高血壓；麻醉

【中圖分類號】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-0067-01

在對高血壓患者實施麻醉時，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況和手術(shù)需要，選擇對循環(huán)功能影響輕微的麻醉方法與麻醉藥物，并需要注意各種藥物之間的相互作用。在圍手術(shù)期，需要盡可能地降血壓的波動范圍控制在患者手術(shù)前可耐受的程度，防止血壓驟生與驟降。保持呼吸道暢通，保證各臟器充分供氧，維持循環(huán)血容量和水，電解質(zhì)平衡，觀察血液粘度的變化。尤其是老年高血壓患者，尤其血流動力學(xué)改變大多為低排高阻型，應(yīng)防止血壓過度降低，發(fā)生心、腦、腎等重要臟器供血不足，以及血液粘度增高導(dǎo)致血栓形成。

1麻醉前用藥

手術(shù)前抗高血壓藥物的應(yīng)用：對于長期使用高血壓藥物者，在手術(shù)前是否停止用藥過去一直存在爭議。目前認(rèn)為，以應(yīng)用抗高血壓藥物治療者一般不需要停止用藥，而平時不用者，只要血壓穩(wěn)定，手術(shù)前不必加用抗高血壓藥物。為防止低鉀血癥，應(yīng)停止應(yīng)用利尿藥物。手術(shù)前一次檢查血鉀在正常范圍不能說明患者無低血鉀癥，因為體內(nèi)可交換鉀的98%位于細(xì)胞內(nèi)液，麻醉中過度通氣造成的呼吸性堿血癥可引起細(xì)胞內(nèi)外鉀的移動，導(dǎo)致低血鉀癥。手術(shù)前患者的血鉀低于3.5mmol/l時。應(yīng)給與糾正。在手術(shù)前2～3周停止應(yīng)用帕吉林，而其他抗高血壓藥物如普萘洛爾或鈣拮抗藥則均應(yīng)持續(xù)用藥到手術(shù)當(dāng)日，如血壓穩(wěn)定可減量，而不應(yīng)停止用藥。對于合并有心功能衰竭、傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，手術(shù)前禁用Ｂ受體制劑，但是，第三代B受體阻滯劑卡維地洛可用于輕、中度高血壓合并慢性心功能衰竭的患者。值得注意的是，已使用洋地黃類藥物的患者，鈣拮抗藥可增加其毒性反應(yīng)。

2手術(shù)前用藥

高血壓患者麻醉前應(yīng)進(jìn)行充分鎮(zhèn)定處理，防止焦慮，手術(shù)前用藥以不抑制呼吸和循環(huán)功能為原則，并給與精神安慰。手術(shù)前晚可口服用地西泮5～10mg，以保證患者的睡眠與休息。手術(shù)前肌肉注射東莨菪堿0.3mg，心率緩慢者可改用阿托品0.5mg，并肌內(nèi)注射哌替啶50mg或嗎啡5～10mg。

3麻醉選擇

3.1麻醉方法的選擇高血壓患者的麻醉方法應(yīng)根據(jù)患者的病情和手術(shù)的要求來進(jìn)行選擇。無論選用何中麻醉方法，只要能安全的使患者達(dá)到鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛和血換功能穩(wěn)定即是高血壓患者的理想麻醉方法?？s小的局限性手術(shù)可選擇局部麻醉和神經(jīng)阻滯，阻滯效果必須完善，為了消除緊張可靜脈給與鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物或神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥（NLA）輔助。采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時。因阻滯平面不易控制，又發(fā)生高血壓劇烈波動的傾向，故不易用于嚴(yán)重高血壓患者，中下腹部手術(shù)、會陰及下肢手術(shù)，多選擇連續(xù)硬膜外間隙阻滯。硬膜外間隙阻滯與抗高血壓藥物有協(xié)同作用。對于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大的復(fù)雜手術(shù)，適宜選擇全身麻醉。另外，亦可采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用的聯(lián)合麻醉方法，可使兩者作用互補，適宜高血壓患者，優(yōu)點是：①減少全身麻醉藥物的用量，手術(shù)后患者蘇醒快;②減少手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng);③減輕全身麻醉后拔管時的不良反應(yīng);④避免手術(shù)牽拉反應(yīng)和不良的神經(jīng)反射;⑤胸段硬膜外間隙阻滯可使冠狀動脈擴張，能改善心肌缺血的表現(xiàn);⑥手術(shù)后可實施硬膜外間隙鎮(zhèn)痛，以避免因手術(shù)后傷口疼痛引起的血壓升高。但是，聯(lián)合麻醉技術(shù)的操作過程相對復(fù)雜，需要嚴(yán)格的麻醉管理，管理不善容易發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)功能抑制情況。

3.2麻醉藥物的選擇高血壓患者的局部麻醉藥中不宜加用腎上腺素。利多卡因，布比卡因均有一定的房室傳導(dǎo)阻滯作用，對使用B受體阻滯劑的患者。局部麻醉藥的用量減少。氟派力多、氯丙嗪與抗高血壓藥物具有協(xié)同作用，在高血壓合并血容量不足的患者，氟哌力多的降壓作用更為明顯。目前常用的吸入麻醉藥如氟烷、安氟烷、異氟烷。七氟烷、地氟烷等均能使血管擴張和心肌抑制，因此具有降壓作用，這些作用與吸入濃度呈正相關(guān)。其中異氟烷、七氟烷和地氟烷對心肌的抑制作用比氟烷和安氟烷要輕，手術(shù)后蘇醒快。吸入麻醉藥能加重B受體阻滯劑的心肌抑制作用。手術(shù)前服用維拉帕米，手術(shù)中并用氟烷可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。雖然氧化亞氮對心血管功能的影響輕微，但與其他麻醉藥物均有協(xié)同作用，應(yīng)減少使用麻醉藥物的劑量，由于氟胺酮，可使眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、血壓升高，心率增快，心肌耗氧量增加，不宜單獨使用，羥丁酸鈉有興奮副交感神經(jīng)的作用，而且可降低血鉀，對重度高血壓和低鉀血癥患者不利。

4麻醉管理

高血壓患者的麻醉管理首先要保持動態(tài)血壓的平穩(wěn)，防止血壓劇烈波動，特別是在麻醉誘導(dǎo)期的氣管、插管操作中和麻醉蘇醒期的吸痰拔管階段，以及在變化體位的過程中需嚴(yán)密注意血管的不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.1麻醉誘導(dǎo)期高血壓患者的全身麻醉誘導(dǎo)大多以靜脈給藥為主，以往常用的藥物有地西泮、硫噴妥納、芬太尼、琥珀膽堿和（或泮庫溴銨）近年來，新藥的出現(xiàn)更有利于重癥高血壓患者的麻醉誘導(dǎo)，如米達(dá)瓦倫（midazoiam）不刺激局部血管，作用時間短，無再次嗜睡的副作用，由于地西泮；哌庫溴銨、維庫溴銨由于哌庫溴銨，心血管反應(yīng)少；應(yīng)用依托咪酯（etomidate）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)對有心血管并發(fā)癥的患者較為安全；應(yīng)用丙泊酚（propofoi）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)不僅患者比較舒適，而且恢復(fù)比較平穩(wěn)。但是對于麻醉誘導(dǎo)前循環(huán)容量不足的高血壓患者，給與常用劑量的丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時，較一般患者更容易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，需要嚴(yán)格控制給藥劑量和給藥速度。在麻醉誘導(dǎo)期必須控制適宜的麻醉深度，并需持續(xù)吸氧，必要時進(jìn)行控制呼吸；避免平氣和咳嗽，否則氣管插管時易出現(xiàn)心律失?；蜓h(huán)功能抑制，甚至心臟停泊。為防止氣管插管引起的高血壓反應(yīng)，氣管插管前可向氣管內(nèi)噴霧丁卡因或利多卡因，或者靜脈注射超短效,受體阻滯劑艾司洛爾或拉貝洛爾等以減輕血壓波動和心率增快的不良反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓和ECG。

4.2麻醉維持期高血壓患者手術(shù)中的血壓波動常由強手術(shù)刺激（如切皮、開胸、骨膜剝離、內(nèi)臟牽引）、麻醉深度控制不當(dāng)所致，因缺O(jiān)2導(dǎo)致低氧血癥所引起麻醉維持期應(yīng)注意及時調(diào)整麻醉深度，再強手術(shù)刺激之前，適量追加鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛藥；手術(shù)中保持良好的同期效果，維持滿意的循環(huán)血容量，經(jīng)血壓維持與患者平時靜息狀態(tài)下自覺舒適的程度，既要防止麻醉過淺造成手術(shù)不良刺激，又要防止麻醉過深導(dǎo)致循環(huán)功能的抑制。

4.3手術(shù)中監(jiān)測隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，麻醉檢測系統(tǒng)不斷完善，其中無創(chuàng)血壓監(jiān)測，連續(xù)ECG、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）和體溫檢測等，均使臨床麻醉的安全性明顯提高。使用袖帶血壓計連續(xù)監(jiān)測血壓時，應(yīng)注意束縛袖帶后要有容納一手指的寬松度，以防止過緊束縛與反復(fù)加壓測量導(dǎo)致肢體局部缺血或血酸形成。手術(shù)中應(yīng)注意出血量、尿量及水、電解質(zhì)平衡。高血壓患者對出血的耐受性較正常人差，麻醉中循環(huán)血容量不足或過多時容易發(fā)生新功能障礙，對于實施復(fù)雜大手術(shù)的嚴(yán)重高血壓患者，應(yīng)實施有創(chuàng)動、靜脈檢測，如中心靜脈壓，動脈血氣分析和持續(xù)動脈壓檢測等。

4.4麻醉恢復(fù)期在手術(shù)后的麻醉恢復(fù)期，隨著麻醉深度的減淺和患者意識的逐漸恢復(fù)，此時疼痛刺激、吸痰和拔管操作、咳嗽和屏氣、低氧和高碳酸血癥等均可引起強烈的心血管反應(yīng)，如不及時處理可對患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害。在手術(shù)后的麻醉恢復(fù)期，應(yīng)完全消除肌肉松弛藥和殘余作用，在不影響呼吸功能的原則下，應(yīng)給與滿意的鎮(zhèn)定處理。麻醉減淺血壓過高時，可先靜脈給與硝酸甘油平穩(wěn)降壓或靜脈滴注烏拉地爾降壓后在進(jìn)行吸痰和拔管處理。

(收稿日期：2008.11.10)