吳國平　何小川　滕　利　郭　力　李越鋼　廖　毅　熊愛兵

[摘要]目的：探討陳舊性眶顴骨折后眼球內(nèi)陷的整復治療。方法：術(shù)前常規(guī)行X線檢查、眶部軸面及冠狀位掃描及三維重建，了解眶顴骨骨折及眶內(nèi)容物移位嵌頓情況。術(shù)中首先暴露骨折部位，將移位的骨折塊截骨復位、微型鈦板堅強內(nèi)固定，重建正常的眶緣；用自體或人工材料植入，同時修復眶壁。結(jié)果：所有病例眼球內(nèi)陷均得以明顯改善或矯正，顴部外形明顯改善，眼球運動功能得以恢復， CT顯示眶結(jié)構(gòu)恢復良好，內(nèi)直肌及下直肌位置及形態(tài)正常，視神經(jīng)無受壓。結(jié)論：陳舊性眶顴骨折所致晚期眼球內(nèi)陷畸形可通過截骨復位、植入自體或人工材料重建眶緣，修復眶骨各壁的缺損獲得有效矯正。

[關(guān)鍵詞]眶顴骨折；眼球內(nèi)陷；手術(shù)治療

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）02-0166-03

The treatment of late orbitozygomatic fracture with enophthalmos

WU Guo-ping,HE Xiao-chuan,TENG Li, GUO Li, LI Yue-gang, LIAO Yi, XIONG Ai-bing

（Department of Plastic and Burn Surgery,the Affilated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000, Sichuan,China）

Abstract：ObjectiveTo study the surgical treatment of enophthalmos deformity caused by orbitozygomatic fractures.MethodsX-ray, A coronal and an axial computed tomography scan of the orbit, and three-dimensional CT reconstruction were employed todemonstrate the status of the orbitozygomatic fracture andthe displacement andherniated orbital contents of the patients preoperatively. Following exposed the fractured area, the displaced orbital bones were repositioned after osteotomy and rigid fixed by micro-plate and screws to reconstruct the orbital rim. Then the fractured orbital walls were repaired precisely with autogenous bone and biomaterialwhich were fixed to the area beneath the periosteum.ResultsAll patients had their enophthalmos deformity corrected and regained satisfactory zygomaticofacial appearance with this technique. The movement of the globe recovered well, postoperative CT scan demonstrating orbital walls were reconstructed well, the location and formation of medial and inferior rectus muscle were normal, and there was no optic nerve compressed.Conclusions The late orbitozygomatic fracture with enophthalmos deformity can be corrected or obviously improved by the reduction of displaced bone fragments and precise reconstruction the orbital walls with autogenous bone and biomaterial.

Key words: orbitozygomatic fracture; endophthalmos; surgical procedures

顴骨與眶骨及上頜骨的解剖毗鄰關(guān)系密切，顴骨骨折特別是由高速直接暴力所致，勢必導致鄰近骨的骨折?？麸E骨折造成眶壁破壞、眶周骨移位塌陷、眶內(nèi)容物疝出或丟失。因各種原因早期未得到及時復位固定或治療不當，當腫脹消退后，由于骨折段的畸形愈合、吸收、瘢痕攣縮牽拉，造成后期眶顴骨以及鄰近器官和軟組織結(jié)構(gòu)的畸形。而眶顴骨折所致后期眼球內(nèi)陷一直被認為是該區(qū)域創(chuàng)傷后畸形矯正的重點和難點。筆者2004年7月～2008年7月收治顴眶骨折伴眼球內(nèi)陷27例，采用顱頜面外科技術(shù)進行矯正，取得良好效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：2004年7月至2008年7月收治顴眶骨折伴眼球內(nèi)陷27例，男18例，女9例，年齡17～61歲，平均34歲。左側(cè)14例，右側(cè)13例，致傷原因：交通事故傷21例，工傷事故者5例，跌落傷者1例。顴骨顴弓骨折9 例；上頜骨合并顴骨顴弓骨折15例。額眶顴骨折3例。受傷后手術(shù)時間：3月～17年。術(shù)前主要癥狀體征：顴部塌陷畸形，眼球內(nèi)陷，眶下區(qū)感覺麻木，其中眼球活動受限者8例，復視者12例，視力下降14例。

1.2 術(shù)前檢查：術(shù)前常規(guī)行頭顱華氏位及眶骨斷層X線檢查，以了解構(gòu)成眶緣骨骼的骨折移位情況及有無眶內(nèi)容物疝入上頜竇，并初步確定各眶壁的骨折情況。為準確診斷各眶壁的骨折情況，進一步做眶骨軸面及冠狀位掃描，確定創(chuàng)傷眶骨的所有畸形，包括不同程度的眶壁缺損，軟組織疝入上頜竇，嵌入眶外側(cè)壁，眶內(nèi)側(cè)壁等眶壁的骨折以及眶內(nèi)軟組織移位于鄰近解剖間隙的情況。三維CT重建可準確直觀顯示眶骨的骨折移位情況，為骨折塊的復位及眶骨的修復重建提供參考。

1.3 手術(shù)方法:所有患者均在全麻下進行手術(shù)。根據(jù)擬顯露部位及手術(shù)需要，分別采用頭皮冠狀切口、下瞼睫毛緣下切口、口內(nèi)齦頰溝切口入路或上述切口的聯(lián)合入路。鄰近有瘢痕切口時可經(jīng)瘢痕切口進入，充分顯露各個骨折部位。將眶顴骨折斷端暴露，在眶內(nèi)骨膜下剝離，將嵌入的軟組織充分游離并回納至眶內(nèi)，充分顯露眶骨各壁的骨折缺損，對于明顯骨折移位骨斷端間有軟組織嵌鈍者，或傷后時間較短，斷端間未發(fā)生完全骨性愈合者，可用骨鑿沿原骨折線處鑿斷，將骨折塊游離復位。對于已發(fā)生骨性愈合者，根據(jù)設計的截骨線截骨，將整個骨折塊完全游離。骨折復位后微型鈦板堅強內(nèi)固定眶下緣及眶外緣的骨折斷端。

根據(jù)眶壁缺損的范圍設計取骨大小，采用冠狀切口入路者，可用微動電鉆切開顱骨外板，到達板障后，用骨鑿逐漸將顱骨外板自板障劈開掀起，取下顱骨外板。未用冠狀切口者直接選用高密度多孔聚乙烯種植體(MEDPOR種植體，美國Surgic Implant公司產(chǎn)品，化學名為porous polyethylene implant，型號6331)，或鈦網(wǎng)。為適應眶骨的解剖形態(tài)，對植入物應做相應的塑形修整，對缺損、凹陷或骨折裂隙處進行充填修復，將已充分游離松解的內(nèi)陷眼球向前托出，術(shù)中一般需過矯2～3mm，固定、沖洗后關(guān)閉創(chuàng)腔。術(shù)后常規(guī)用20%甘露醇250ml、地塞米松10mg，靜脈滴注, 1次/天,共3天。以減輕眶內(nèi)容物水腫，降低眶內(nèi)壓。

2結(jié)果

27例患者無感染及植入物排出，所有病例眼球內(nèi)陷得以不同程度的矯正，眼球運動功能得以恢復，顴部外形明顯改善，CT顯示眶結(jié)構(gòu)恢復良好，內(nèi)直肌及下直肌位置及形態(tài)正常，視神經(jīng)無受壓。14例視力下降者10例術(shù)后好轉(zhuǎn)，4例無改善。9例復視術(shù)后半年內(nèi)消失，3例復視改善，1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微下瞼外翻，于術(shù)后6個月恢復。2例患者例患者術(shù)后眼球內(nèi)陷畸形矯正不足，在I期手術(shù)的基礎上，再次于眶內(nèi)MEDPOR植入充填，均獲明顯矯正或改善。

3典型病例

某女，28歲，因外傷致左側(cè)眶顴骨折眼球內(nèi)陷1年入院。檢查發(fā)現(xiàn)：左側(cè)眼球顯內(nèi)陷，較右側(cè)內(nèi)陷4mm，下陷3 mm，視力左側(cè)1.0，右側(cè)1.2。眼眶CT掃描及三維重建顯示左側(cè)眶顴骨骨折錯位愈合，眶下壁骨折，大量眶內(nèi)容物疝入上頜竇內(nèi)。診斷為：左側(cè)眶顴骨折繼發(fā)眼球內(nèi)陷畸形。因患者不接受異物植入修復，遂于全麻下采用左下瞼睫毛緣下切口、口內(nèi)齦頰溝切口充分顯露骨折后，將疝入上頜竇內(nèi)的軟組織充分游離并回納至眶內(nèi)，行錯位愈合骨截骨復位固定，采用冠狀切口取顱骨外板修復眶壁，矯正眼球內(nèi)陷。術(shù)后效果滿意（圖1～7）。

4討論

4.1 創(chuàng)傷后眼球內(nèi)陷的治療是矯正顱面畸形中一個較困難的領域，究其因主要在于：①眼球位于顱面的中部，美學要求高；②眼是人類主要的感覺器官，視神經(jīng)脆弱，在整復過程中易損傷視神經(jīng)；③眼眶及眶內(nèi)容物體積的相對大小影響眼球突出度，臨床醫(yī)生術(shù)中很難精確估計；④眼外肌的損害使眼球運動不協(xié)調(diào)，增加了復視的可能；⑤移植材料要求高，須具備要具備良好的生物性能、易塑形、低吸收率、無排異及毒性反應的特點[1]。外傷后早期手術(shù)治療可使嵌頓或陷入的軟組織盡早得到松解，避免或減少了軟組織缺血、瘢痕形成及壞死萎縮的發(fā)生，可達到恢復眼外肌等組織解剖位置的目的，在功能和外形上均獲得較好療效。但到傷后晚期，眶內(nèi)軟組織廣泛粘連、瘢痕化，向后牽拉眼球，限制眼球前移，此時手術(shù)治療，嵌頓的軟組織即使完全復位，也無法最大限度恢復功能，手術(shù)療效較差，需多次行手術(shù)治療的可能性增高。一般認為最佳手術(shù)時機是傷后2～4周[2]，但何時水腫的組織能消腫，更易于估計組織移位和缺損的程度，尚無學者從病理學角度加以分析總結(jié)，故手術(shù)的時機選擇仍主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗。Harris等[3]建議根據(jù)CT所顯示的軟組織變形移位的程度決定手術(shù)時機，軟組織變形移位較小的可視骨折面積決定手術(shù)時機，變形移位較大的宜在傷后數(shù)日內(nèi)行手術(shù)治療。但對于整形外科，接診的病人大都是晚期因外形不佳來就診，受傷的時間一般較長，本組病例最長達17年。因此，術(shù)后可能存在術(shù)后功能性恢復（如復視）不盡人意之處。

4.2 近年來，通過進一步的深入研究，明確了創(chuàng)傷后眼球內(nèi)陷的發(fā)病機制，即眶內(nèi)容物體積與眶骨骨性容積失衡。眼球內(nèi)陷的發(fā)病機制可歸納為：①眶內(nèi)脂肪組織疝入上頜竇；②骨折移位導致眶骨骨性容積增大；③脂肪萎縮或壞死；④球后組織的瘢痕牽拉致眼球向后移位；⑤眼外肌的嵌鈍或纖維化[4]。正常情況下，眶骨特定的三維立體形態(tài)及大小對整個眶內(nèi)容物的形態(tài)位置起著限定及約束的作用，維持著眼球的正常前突位置。當發(fā)生眶骨骨折時，不僅骨性容積增大，而且由于肌錐內(nèi)脂肪及球后軟組織移位于正常的解剖界定之外，因此眶內(nèi)組織由近似于錐體的形態(tài)變?yōu)榻咏蛐?，導致眼球的后移?；谏鲜鰴C制，重建眼眶特殊的解剖結(jié)構(gòu)，將眶內(nèi)容物重新置于眶骨正常的解剖界定范圍內(nèi)，是手術(shù)的關(guān)鍵所在。因此，手術(shù)中要注意以下幾點：①眶顴骨的準確復位。術(shù)前CT三維重建可從多個角度顯示骨折情況，可準確定位骨折[5]。手術(shù)時根據(jù)骨折部位選擇合適的切口，良好的顯露顴額縫和顴頜縫及骨折線，進行骨折復位，復位達到眶緣弧線光滑流暢、無臺階后用微型鈦板堅強內(nèi)固定。②探查眶壁時，沿眶壁剝離的范圍及深度要足夠，以充分顯露所有眶壁的骨折缺損情況。將嵌頓于骨折線內(nèi)或鄰近腔竇內(nèi)的軟組織復位，同時注意保持眶骨膜完整，防止其破裂后眶內(nèi)脂肪溢出。復位固定前，將骨折塊暫時向外下牽拉，進一步探查眶腔，將嵌鈍于眶外側(cè)壁骨折線內(nèi)及眶底上頜竇內(nèi)的軟組織小心分離松解，使其能夠完全還納于眶內(nèi)，并沿截骨線后方的眶壁向后在眶骨膜下繼續(xù)剝離一段深度，以便于顴骨復位固定后眶壁準確的植骨修復。由于顴骨特定的立體結(jié)構(gòu)以及骨折后可發(fā)生不同方向、不同程度的移位，可依照額骨顴突、眶下緣內(nèi)側(cè)斷端、顴上頜支柱及顴弓做為復位的參考點將截骨離斷后的骨折塊準確復位并用小鈦板內(nèi)固定，重建眶骨的骨性框架。擔心損傷眶內(nèi)軟組織及視力而僅做較淺的剝離是術(shù)后眼球內(nèi)陷不能矯正的主要原因。③眼球內(nèi)陷的矯正。在進行植人物填充時注意眼位的調(diào)整，包括眼球的上下、左右以及前后位置，復位后以瞳孔中心位于瞼裂正中為準；術(shù)中判斷眼球前后位置以健側(cè)為參照，為代償組織水腫和骨移植材料的吸收，需要眼球過矯正2～3 mm，填充后用手指感覺雙側(cè)眶內(nèi)壓，患側(cè)稍高于健側(cè)。填充物應置于骨膜下、眼球軸線以后，才能保證將眼球向前托出矯正眼球內(nèi)陷。

4.3 眶壁植骨修復時，不論采用何種修復材料，修復的目的在于縮小擴大的眶腔、重建正常的眶容積和正常的解剖形態(tài)。眶顴骨折繼發(fā)畸形，不僅有眶底和眶外側(cè)壁骨折，同時多伴有眶內(nèi)壁凹陷性骨折，應同時予以修復。單純修復眶底，特別是植骨位于眼球赤道或赤道前方，只能提高眼球的垂直高度，而很難將眼球前移。為適應眶骨的解剖形態(tài)，植入骨應做相應的修整塑形，有時需將兩塊或兩塊以上的骨片重疊固定，修整后植入眶內(nèi)。術(shù)前根據(jù)三維重建模型預制個性化修復體重建眶壁，以達到解決眼球內(nèi)陷和獲得良好外形的目的[6]。為防止植入骨的移位，可采用鈦釘或鈦板固定。自體顱骨外板由于具有較厚的密質(zhì)骨，植入后不易吸收，具有良好的弧度適合于面部骨骼的重建，加之常與其它手術(shù)位于同一術(shù)野，采取方便，供骨量大，避免在其它部位取骨所遺留的瘢痕，并發(fā)癥少，是理想的植骨材料[4，5，7]。

MEDPOR種植體是由線性高密度聚乙烯生物材料合成，種植體具有直徑>100μm且相互交通的孔隙，孔隙容積占整個材料體積的50%以上，臨床上主要用于顱面部骨性組織缺損或凹陷畸形的修復和再造，經(jīng)臨床及實驗結(jié)果證實它的組織相容性極好[8-10]。

4.4 術(shù)后早期進行眼球運動訓練對提高復視的治愈率、改善眼球的運動功能有重要作用。早期運動訓練可以改善局部血液循環(huán)，利于水腫滲出的消退，促進肌肉本身功能的恢復。受傷后的眼外肌可與周圍組織粘連，早期期這些粘連是疏松的，肌肉運動的牽拉作用可以使這些粘連組織松解，晚期粘連組織纖維化，肌肉運動不能使其松解，從而限制了肌肉的運動，影響了復視的改善及眼球運動功能的恢復。

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[收稿日期]2008-11-10[修回日期]2009-01-06

編輯/張惠娟