吳予清

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；慎行

[中圖分類(lèi)號(hào)] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-079-02

當(dāng)今，醫(yī)療衛(wèi)生界不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象較普遍，致使抗菌藥物的毒副作用和不良反應(yīng)日益增多。據(jù)沈陽(yáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控中心一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料顯示：在整個(gè)藥物不良反應(yīng)病例中，抗菌藥物占50%，中藥針劑占20%，生物制劑占10%，抗菌藥物不良反應(yīng)已占“半壁江山”。不合理使用抗菌藥物主要有以下兩種情況：

1超量用藥

1.1現(xiàn)狀

近來(lái)，醫(yī)生超量使用抗菌藥物靜脈滴注的現(xiàn)象較普遍，據(jù)武漢四所二級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示：超量用藥占門(mén)診抗菌藥物處方的70％以上，這種用藥方式引發(fā)的醫(yī)患糾紛有明顯增多趨勢(shì)。目前有很多醫(yī)院的醫(yī)生，將青霉素、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物應(yīng)每天2～3次滴入的劑量，加在一起1次靜脈滴入，即把1 d的總劑量1次靜脈滴入。筆者認(rèn)為，這種做法不妥，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。一旦發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克造成患者死亡而引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)方將處于十分不利的境地，將承擔(dān)嚴(yán)重的法律后果，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員高度重視。

1.2對(duì)抗菌藥物的作用機(jī)制概念不清

目前藥物研究結(jié)論，根據(jù)藥動(dòng)/藥效特征，將臨床常用藥物分為兩大類(lèi)型，①時(shí)間依賴(lài)型：如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素除外）、林可霉素類(lèi)等。②濃度依賴(lài)型：如氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑類(lèi)。然而，絕大多數(shù)抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)型，細(xì)菌暴露在抗菌藥物中時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好，與峰濃度無(wú)關(guān)。合理應(yīng)用時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物的關(guān)鍵在于掌握給藥時(shí)間間隔。此類(lèi)抗菌藥物（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等）半衰期短、后效應(yīng)幾乎無(wú)或短，推薦每隔6 h或8 h等間距給藥（即1 d多次給藥）。這類(lèi)藥物只有不間斷地維持血藥濃度，才能發(fā)揮抗菌效果[1]。按藥物說(shuō)明書(shū)用法、用量足以發(fā)揮抗菌作用。藥物說(shuō)明書(shū)中的正常劑量范圍，是全國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次科學(xué)研究和臨床實(shí)踐得到的數(shù)據(jù)，具有科學(xué)性、有效性、法規(guī)性，屬于醫(yī)生應(yīng)遵守的醫(yī)療原則。而超過(guò)正常劑量多余的抗菌藥物，也同樣在靜脈滴注給藥在體內(nèi)保持6～8 h后排出體外。在排出體外之前，多余的抗菌藥物不但不增加抗菌效果，反而因其毒副作用而加重對(duì)病人的損害。因此，超量應(yīng)用抗菌藥物對(duì)病人不利。

濃度依賴(lài)型抗菌藥物（氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑類(lèi)）則不同。抗菌活性隨著藥物濃度的升高而增強(qiáng)，當(dāng)藥物達(dá)到最高濃度時(shí)，其抗菌活性最大。若再增加藥物濃度其抗菌活性不僅不再增加，其抗菌活性反而下降。1 d的總量1次靜脈滴入，其作用可以維持24 h。因此，這類(lèi)抗菌藥物1 d的劑量1次靜脈滴入是符合醫(yī)療原則的。所以，不能混淆時(shí)間依賴(lài)型和濃度依賴(lài)型兩類(lèi)不同的抗菌藥物的用藥方式。

1.3醫(yī)生方面的原因

時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物1 d的總劑量1次性靜脈滴入對(duì)病人不利，但當(dāng)今在一些醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)這種現(xiàn)象，我們認(rèn)為有以下原因。有的醫(yī)生認(rèn)為：患者不愿意1 d來(lái)2～3次門(mén)診輸液，為了方便患者，所以把1 d的總量1次靜脈滴入，咎其原因可能還有醫(yī)生個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。全國(guó)高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》、《藥理學(xué)》及每一種抗菌藥物的說(shuō)明書(shū)中，均沒(méi)有標(biāo)明時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物1 d的總劑量可以1次靜脈滴入?；颊卟欢t(yī)學(xué)，不愿1 d來(lái)2次門(mén)診。此時(shí)，作為有責(zé)任心的醫(yī)生應(yīng)向患者解釋其中的醫(yī)學(xué)道理，相信患者是會(huì)接受的。即使患者沒(méi)時(shí)間來(lái)2次，也只能給患者1次的正常劑量靜脈滴入，再用口服抗菌藥物維持血藥濃度，達(dá)到24 h都有抗菌藥物維持有效濃度的目的。

還有醫(yī)生認(rèn)為：抗菌藥物劑量越大療效越好，這種認(rèn)識(shí)也是錯(cuò)誤的。任何事物都有一個(gè)度，失去這個(gè)度就會(huì)適得其反。例如，小量嗎啡是藥，大量嗎啡是毒，這就是從量變到質(zhì)變的道理，每個(gè)醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中，不能單憑感覺(jué)辦事，要尊重科學(xué)規(guī)律，說(shuō)話(huà)要有證據(jù)。如果沒(méi)做過(guò)抗菌藥物劑量越大療效越好的科學(xué)研究，不能拿出令人信服的科研數(shù)據(jù)，所謂抗菌藥物劑量越大療效越好的理論就不成立。如果每個(gè)醫(yī)生都憑自己的感覺(jué)行醫(yī)，藥物說(shuō)明書(shū)中的要求和醫(yī)療原則則很難落實(shí)。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)生的一切醫(yī)療行為均應(yīng)按醫(yī)療原則辦事。有人曾在某雜志上寫(xiě)到：“國(guó)外醫(yī)生對(duì)同一種病，100個(gè)醫(yī)生只有一種統(tǒng)一的處方；國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)同一種病，100個(gè)醫(yī)生就可能有100張不同的處方”。醫(yī)療原則是不能違反的，誰(shuí)違反醫(yī)療原則，誰(shuí)將為此付出高昂代價(jià)，承擔(dān)不利的法律后果。

1.4后果

當(dāng)今，患者及家屬自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷加強(qiáng)，在靜脈輸液過(guò)程中或輸液后，他們手中均有該藥說(shuō)明書(shū)可供閱讀，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生用藥劑量超量，即可引發(fā)醫(yī)患糾紛，而這種醫(yī)療糾紛如果訴諸法律，這個(gè)官司醫(yī)院輸定了。因?yàn)?，此時(shí)醫(yī)院和醫(yī)生拿不出任何超量的科學(xué)依據(jù)。所以，抗菌藥物超量使用應(yīng)慎行。

2超適應(yīng)證用藥

2.1現(xiàn)狀

近來(lái)，醫(yī)生超適應(yīng)證用藥引發(fā)的糾紛有明顯增多趨勢(shì)。例如：上呼吸道感染患者一來(lái)，不查血象白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)，不分清是細(xì)菌感染還是病毒感染，一律都用抗菌藥物靜脈滴注。眾所周知，上呼吸道感染病人80％以上為病毒感染，使用抗菌藥物無(wú)效，“上感”屬于自限性疾病，只要對(duì)癥治療幾天就可以痊愈。還有的閉合性軟組織損傷和骨折患者、輕型腦血管意外患者，患者一進(jìn)院就用抗菌藥物，消化性潰瘍的患者使用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等。把抗菌藥物作為“萬(wàn)靈藥”使用，這種用藥方式風(fēng)險(xiǎn)甚大，一旦引發(fā)糾紛，處理十分棘手。

2.2后果

藥物說(shuō)明書(shū)是藥品實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐的總結(jié)，是經(jīng)過(guò)國(guó)家權(quán)威部門(mén)審核的法定藥品使用規(guī)范，是具有法律效力的醫(yī)療文件。臨床用藥應(yīng)該嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證。隨意擴(kuò)大抗菌藥物的適應(yīng)證，不但造成藥物浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可因抗菌藥物的毒副作用而造成對(duì)患者的損害。另外還可加快細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度，造成抗菌藥物的研發(fā)速度趕不上細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的速度，將使人類(lèi)進(jìn)入無(wú)抗菌藥物使用的年代。目前醫(yī)患之間缺乏應(yīng)有的信任和理解，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生就是嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥，所產(chǎn)生的一些藥物副作用患者都不能接受和理解?？上攵?，如果患者和家屬對(duì)照說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生超適應(yīng)證用藥，如果這樣，病雖然治好但其說(shuō)加重了，然后舉出很多不適，或這時(shí)真的有一點(diǎn)藥物副作用，將使醫(yī)生處于十分被動(dòng)的局面。例如：某醫(yī)院外科來(lái)了一位34歲早孕伴急性闌尾炎患者，接診醫(yī)生考慮頭孢類(lèi)抗菌藥物對(duì)胎兒有害，故用青霉素800萬(wàn)單位靜脈滴注3 d，病情逐漸加重而入院手術(shù)治療，先后用去醫(yī)藥費(fèi)3 000多元人民幣。患者有一位學(xué)醫(yī)的親屬稱(chēng)：青霉素藥物說(shuō)明書(shū)上無(wú)治療急性闌尾炎適應(yīng)證，院方有超適應(yīng)證用藥行為，且與患者病情加重有直接因果關(guān)系，提出索賠。最后，因院方拿不出證據(jù)證明醫(yī)生用藥無(wú)誤而同意賠償。

2.3對(duì)策

超適應(yīng)證用藥，能不用盡量不用；一定要用，盡可能使用有適應(yīng)證的替代品；非用不可的，要詳細(xì)告知，如為什么要用，說(shuō)明書(shū)上為什么沒(méi)有適應(yīng)證，包括可能的副作用等，然后讓患者或家屬簽字認(rèn)可[2]。

綜上所述，醫(yī)生的任何診療行為必須符合醫(yī)療原則。然而，超量或超適應(yīng)證使用抗菌藥物均與醫(yī)療原則不符[3]。同時(shí)醫(yī)生超范圍用藥也會(huì)面臨很多風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療事故鑒定有時(shí)以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，患者及其家屬依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)投訴，法院可能按藥品說(shuō)明書(shū)判案，醫(yī)院管理者也往往告誡醫(yī)生必須按藥品說(shuō)明書(shū)開(kāi)方。超范圍用藥應(yīng)聽(tīng)取醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)或者得到上級(jí)醫(yī)生、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。由于違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療事故引發(fā)醫(yī)患糾紛的案例日漸增多，因此，我們認(rèn)為，抗菌藥物超量、超適應(yīng)證使用應(yīng)慎行，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曾繁典.國(guó)家藥物政策與臨床合理用藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003,22(1):3.

[2]徐洪順.超適應(yīng)癥用藥慎行[N].健康報(bào),2007-06-27(3).

[3]文遠(yuǎn)大,譚芳.抗菌藥物不合理應(yīng)用分析及其藥學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)想[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(6):25.

(收稿日期：2008-11-26)