王 慶，胡 鋼

(無錫市中醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

Pilon骨折是指脛骨遠端累及關節(jié)面的骨折，伴有骨缺損及遠端松質骨塌陷的復雜骨折。近年來，隨著脛骨遠端解剖型鋼板和微創(chuàng)技術的廣泛應用，對于Ⅰ、Ⅱ型Pilon型骨折的治療效果良好，但Ⅲ型Pilon骨折多為高能量損傷，常伴有嚴重的軟組織損傷，如開放性傷口、皮膚挫裂傷和張力性水皰等。傳統(tǒng)的切開復位鋼板內固定由于對軟組織的再次損傷，局部血供受破壞，并發(fā)癥發(fā)生率較高。Wyresh等[1]認為AO原則已不適用于復雜性骨折(Ⅲ型Pilon骨折)，而提倡有限內固定和外固定結合的治療手段，主要強調按軟組織損傷程度制定治療方案，而不是一味切開復位內固定。無錫市中醫(yī)院2000～2006年采用超踝關節(jié)可動外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型Pilon骨折33例，取得比較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例中，男24例，女9例，年齡18～72歲，平均43.5歲；開放性骨折5例，閉合性骨折28例；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷9例，重物砸傷4列，扭傷2例。按Puedi-Allgower分類標準[2]，Ⅰ型：裂紋骨折，關節(jié)面無明顯移位；Ⅱ型：關節(jié)面骨折明顯移位；Ⅲ型：關節(jié)面嚴重粉碎骨折，并有明顯移位。本組全部按Puedi-Allgower分類標準選?、笮蚉ilon骨折。隨訪6個月～3年，平均18個月。

1.2 術前處理及手術時機 5例開放性骨折入院后即行急診清創(chuàng)手術，單純清創(chuàng)后給予跟骨牽引，2期手術治療；28例閉合性骨折均行跟骨牽引，患肢抬高，冰袋外敷結合消腫脫水藥物治療，待水泡及腫脹消退后行手術治療，傷后至手術時間6～13 d。

1.3 手術方法 伴有腓骨骨折首先于踝關節(jié)外側切開，把腓骨用1/3管狀鋼板固定，維持腓骨長度。然后在C形臂X線機透視下于跟骨、距骨內側各打入1枚固定螺釘，再于脛骨骨折近端內側打入2枚固定螺釘，安置超關節(jié)外固定架，利用外固定支架牽引力，使骨折間接復位同時把踝關節(jié)間隙牽開；碎骨塊及脛骨踝關節(jié)面通過經皮撬拔，或利用脛前內側有限切口，或原有外踝切口復位，恢復脛骨長度和關節(jié)面平整，對較大碎骨塊用克氏針或拉力螺絲釘作簡單固定，盡量少剝離軟組織，使骨折塊與骨膜、關節(jié)囊相連，避免破壞血運，C臂機透視下復位滿意后擰緊外固定架，盡量將踝關節(jié)固定于功能位。對于骨折端有較大骨缺損時，給予自體髂骨或同種異體骨植骨。

2 治療結果

本組33例，術后4～6周松開外固定架遠端踝關節(jié)鎖扣并開始行踝關節(jié)功能練習，本組患者均獲骨性愈合，愈合時間3～8個月，平均4.5個月。術后皮膚壞死2例，行皮瓣轉移后痊愈；創(chuàng)傷性關節(jié)炎9例，其中行關節(jié)踝融合術1例；釘道感染5例，共6孔，其中4例4孔換藥后治愈，1例2孔因釘道松動于術后2月取下外固定支架，改管狀石膏固定，開窗換藥后愈合。依照Mazur等[3]1979年制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分表系統(tǒng)評價標準。優(yōu)：>92分,踝關節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕度腫脹，正常步態(tài)，活動度達正常3/4以上；可：65～87分，活動時疼痛，活動度僅達正常的1/2，正常步態(tài)，需服用NSAID類藥物；差：<65分，行走或靜息痛，活動度小于正常的1/2，踝關節(jié)腫脹。本組優(yōu)良9例，可16例，差8例。

3 小結

Ⅲ型Pilon骨折治療較為困難，術前正確的分析及制定相應的治療方案，術中精細的操作，術后注意防治并發(fā)癥，每一步都很重要。雖然本組通過外固定支架結合有限內固定治療Ⅲ型Pilon骨折取得較滿意療效，但是仍有外固定釘道感染，支架松動，皮膚壞死，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，為了實現Pilon骨折治療達到解剖復位、穩(wěn)牢固定和早期活動、減少并發(fā)癥的目標，尚需要深入的臨床研究，尋找更好的治療方法。

[1]Wyresh B,Mcferran MA,Mcandres M,Operative treatment of fracture of tibia plaford:arandomized prospective stud[J].J Bone jiont sargcbr,1996,78(B):1646-1657.

[2]Ruedi TP,Allgower M.Fracture of the lower and the tibia into the ankle joino[J].Injury,1969:92-99.

[3]Mazur JM,Schwart sz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint surg(Am),1979,61:964-975.