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(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

腦出血中醫(yī)稱之為“出血性腦卒中”，為臨床常見病、多發(fā)病，其死亡率為40%～60%，存活者中70%～80%會留有后遺癥，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，因此探索其有效的治療方法成為醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。近年來，大量研究表明，正確的運用活血化瘀法治療腦出血不僅能提高療效，還能明顯降低死亡率和致殘率，這方面的報道也逐漸增多?，F(xiàn)就近年來活血化瘀法治療腦出血理論進展綜述如下。

1 應(yīng)用活血化瘀法的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為“出血性腦卒中”的病機是臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，血溢腦脈之外而發(fā)病。腦絡(luò)受損，血溢脈外，便成瘀血，“瘀血不去，則出血不止，新血不生”(《血證論》)造成神明不能自主，引發(fā)多種變證。清·唐容川說：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以去瘀為要”。瘀血既為腦出血之病理基礎(chǔ)，又為腦出血之病理產(chǎn)物，故活血化瘀為腦出血治療之關(guān)鍵[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血的病機主要由于腦血腫、腦水腫產(chǎn)生占位效應(yīng)造成腦組織的機械性損傷，激活腦血流容積自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使得血腫周圍腦組織血循環(huán)障礙，腦血管痙攣，導(dǎo)致繼發(fā)性缺血半暗帶形成。同時腦出血時產(chǎn)生大量自由基，引起局部炎癥反應(yīng)，血腫成分釋放的凝血酶和血紅蛋白激活補體系統(tǒng)也對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用,并加重腦水腫[2]。因此，改善血腫周圍的血循環(huán)，減輕腦水腫和預(yù)防“半暗帶”的形成對治療腦出血來說是十分重要的。中藥藥理研究表明，活血化瘀藥物可以明顯改善出血病灶周圍血循環(huán)，促進血腫吸收，減輕腦水腫，促進側(cè)支循環(huán)的開放，有利于防止再出血區(qū)的缺血。

2 活血化瘀理論的研究進展[3]

2.1 抑制水通道蛋白-4(AQP-4)的表達，改善血腦屏障損傷，減輕腦水腫 Batrice[4]認(rèn)為AQP-4表達增高有保護血腦屏障的作用。唐宇平等[5]實驗研究發(fā)現(xiàn)大黃有抑制腦出血大鼠AQP-4基因轉(zhuǎn)錄和翻譯的作用，并使血腦屏障緊密連接的破壞減少、神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹減輕，從而使腦水腫明顯減輕。

2.2 神經(jīng)保護作用 近年來的研究表明，神經(jīng)細(xì)胞除壞死外還發(fā)生了細(xì)胞程序性死亡，即凋亡參與了腦出血后的繼發(fā)腦組織損傷。體外研究結(jié)果表明，水蛭素可抑制凝血酶介導(dǎo)的培養(yǎng)細(xì)胞凋亡[6]。張尉華等[7]動物實驗發(fā)現(xiàn)，水蛭素能使腦出血大鼠腦組織血腫周圍的細(xì)胞壞死和組織水腫明顯減輕，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對血腫周圍的神經(jīng)組織具有保護作用。

2.3 促進血腫吸收，改善內(nèi)皮功能 劉慶新等[8]研究表明，與單純高血壓病人比較，腦出血病人血漿vWF增高，6-Keto-PGFI下降，而丹參治療組病人血漿vWF水平明顯低于對照組，6-Keto-PGFI水平明顯高于對照組，提示丹參能夠改善腦出血病人血管內(nèi)皮功能，減輕腦水腫，改善預(yù)后。

2.4 減輕炎癥反應(yīng) 陳秀等[9]將120只SD大鼠隨機分為假手術(shù)組、腦出血組和姜黃素治療組建立腦出血模型，觀察各組不同時點血腫周圍腦組織炎性細(xì)胞因子水平。結(jié)果顯示姜黃素治療組炎性細(xì)胞因子水平明顯降低，從而可能減輕血腫周邊腦損傷。

2.5 清除自由基，抗自由基損傷 劉華等[10]運用通腑活血湯治療腦出血，結(jié)果提示通腑活血湯能夠明顯改善實驗性腦出血大鼠的偏癱程度，減少腦系數(shù)、腦含水量和MDA含量，提高SOD活性和NO含量，從而起到抗自由基，保護腦組織的作用。

2.6 抑制腦內(nèi)NO生成 NO分為原生型NOS(cNOS)和誘導(dǎo)型NOS(iNOS)兩種，iNOS源性NO在腦缺血時具有直接神經(jīng)毒性，并參與興奮性毒素和自由基的損傷作用，因此抑制其活性可減輕腦缺血的損傷程度[11]。唐濤等[12]觀察大鼠腦出血后iNOS的表達情況及腦溢安顆粒對大鼠腦出血的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與假手術(shù)組比較，腦出血組患側(cè)基底核反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞中的iNOS表達明顯增強，而腦溢安治療組iNOS的表達與未干預(yù)組比較均顯著降低。提示該藥可能通過抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞中的iNOS表達，實現(xiàn)其腦保護作用。

2.7 抗興奮氨基酸毒性作用 戴高中等[13]建立腦出血大鼠模型,3 d后發(fā)現(xiàn)腦出血組大鼠Glu、Asp和GABA明顯高于模型組和假手術(shù)組，應(yīng)用大黃 蟲丸后腦出血組大鼠與其他組相比，3個指標(biāo)均明顯降低，提示該藥可能通過降低腦內(nèi)EAA含量起到神經(jīng)保護作用。

3 關(guān)于時間窗問題

作為治療腦出血的有效手段，活血化瘀藥的應(yīng)用已基本形成共識，但關(guān)于應(yīng)用的時機還有待于進一步的探討。以往研究顯示，有人主張早期足量應(yīng)用活血化瘀藥是治療的核心；也有人認(rèn)為應(yīng)該在發(fā)病24，48，72 h應(yīng)用較為穩(wěn)妥[14-16]。筆者結(jié)合臨床觀察比較贊同后者的觀點，認(rèn)為活血化瘀藥在發(fā)病24 h后使用為宜，在血腫基本清除后減量或停用，并在用藥期間定期檢測纖維蛋白原、凝血酶原時間等作為使用或減量指標(biāo)。

4 問題與展望

活血化瘀法治療腦出血以其療效肯定，不良反應(yīng)小的優(yōu)點，有著廣闊的發(fā)展前景。但在臨床和實驗研究方面尚存在不足之處:比如臨床基礎(chǔ)研究薄弱，同時缺乏大樣本研究，有些臨床研究雖然設(shè)立了隨機對照組，但在治療方案、療效評定標(biāo)準(zhǔn)等方面還缺乏客觀性，這些都對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；再者對應(yīng)用活血化瘀藥再出血病人的研究較少，不確定是藥物作用還是本身的再出血，這就大大限制了活血化瘀藥物的臨床應(yīng)用及推廣。因此，今后應(yīng)當(dāng)加強其基礎(chǔ)性研究，進行嚴(yán)格的科研設(shè)計，使診斷更加標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化，治療手段更加規(guī)范化；運用中醫(yī)活血化瘀法治療腦出血需要辨證和辨病相結(jié)合，因此，需要結(jié)合其他藥物和現(xiàn)代治療手段，尋找出中醫(yī)藥治療腦出血的最佳途徑。

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