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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029)

高位肛瘺的治療是肛腸科難點(diǎn)之一，手術(shù)目的是根治瘺管和保護(hù)肛門功能，最簡便最常用的方法是掛線療法。掛線療法的作用機(jī)理為引流、標(biāo)志、異物刺激、慢性切割等。掛線療法在高位肛瘺中的應(yīng)用國內(nèi)外有所不同，分述如下。

1 切割掛線

分兩種：(1)一期掛線切割法，通過保持靜止張力或逐步緊線而達(dá)到切割目的。(2)二期掛線切割法，行瘺管切開后再掛線切割，或先作掛線引流再緊線切割[1]。李雨農(nóng)[2]主張掛線時(shí)切開皮膚、皮下組織，后發(fā)展為低位瘺道切開高位瘺道掛線的切開掛線法[3]。

1.1 一期切割掛線法 Minnesota[4]治療13例高位肛瘺，隨訪24個(gè)月無復(fù)發(fā),7例有輕度肛門失禁。Isbister[5]治療經(jīng)括約肌肛瘺47例，平均隨訪1.1年，1例復(fù)發(fā)，肛門失禁30%。盡管一期切割掛線法治愈了肛瘺，但有50%～62%的病人存在輕度肛門失禁。

1.2 二期掛線切割法 部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或因手術(shù)及術(shù)后引流的需要而在肛門外部切開較大的創(chuàng)面，術(shù)中應(yīng)暫不緊線，通過掛線的引流和異物刺激作用，2～3周待殘腔縮小后再緊線。

1.3 高位肛瘺切開掛線術(shù) 高位肛瘺的管道在肛管直腸環(huán)以下部分先予以切開，肛管直腸環(huán)以上部分采用掛線法[6]。丁義江[7]將掛線范圍選擇在瘺道經(jīng)肛管直腸環(huán)范圍，后期切開掛線部，使掛線的目的更加明確。切開掛線術(shù)是最常用的方法，與傳統(tǒng)掛線相比，在一定程度上解決了療程過長，術(shù)后出現(xiàn)不完全性肛門失禁等問題。但術(shù)中緊線痛苦較大，臨床醫(yī)生不斷改進(jìn)，常見臨床報(bào)道有以下方法：

1.3.1 半切半掛分段曠置截根術(shù) 江小波[8]以該法治療高位肛瘺患者56例，術(shù)后隨訪3個(gè)月至4年，復(fù)發(fā)2例，無肛門失禁等后遺癥。探針自外口探入內(nèi)口,電刀開窗造口，以內(nèi)口為中心作一梭形切口，上至肛直環(huán)下緣，下至括約肌間溝，完成掛線。支管掛以橡皮筋不緊線，主管橡皮筋脫落后，再予支管緊線。

1.3.2 主管切開掛線支管曠置術(shù) 152例高位肛瘺患者術(shù)后肛門節(jié)制功能明顯優(yōu)于對(duì)照組,總有效率98%。肛管后深間隙感染形成肛瘺，從外口退出探針，在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的肛旁作切口將彎道分段取直。探針從該切口探入原發(fā)內(nèi)口穿出，順管壁向肛緣外切開，顯露肛管后深間隙。如直腸后間隙及骨盆直腸間隙同時(shí)累及，予雙掛線引流，一松一緊，不同時(shí)緊線[9]。該法雙掛線的實(shí)質(zhì)是兩個(gè)瘺道不同時(shí)緊線，國外報(bào)道一種雙掛線，方法同橡皮筋一期切割掛線，不同處在于每個(gè)瘺道至少穿入兩根掛線：一根收緊作為切割掛線，另一根作為引流掛線，僅松松環(huán)繞[10]。

常見臨床報(bào)道的還有切掛選擇縫合術(shù)[11]，連環(huán)掛線對(duì)口引流術(shù)[12]等，均是對(duì)“低位切開高位掛線”的改進(jìn)，臨床均取得滿意療效。

2 引流掛線

2.1 掛線穿過肛直環(huán)或肛直環(huán)以上 國外高位肛瘺的引流掛線多采用單純的掛線引流，即僅把內(nèi)口外口打開，探明瘺管，穿入橡皮筋。

2.1.1 長期掛線引流法 多用于繼發(fā)Crohn病和AIDS病的慢性膿腫及肛瘺。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用掛線引流法治療繼發(fā)于Crohn病的肛瘺55例,其中22例高位復(fù)雜性肛瘺，19例肛周病變保持在靜止期[13]。

2.1.2 短期掛線引流法 Williams[4]治療高位肛瘺14例，復(fù)發(fā)率14%。Buchaman[18]治療復(fù)雜性肛瘺，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率30%，15個(gè)月復(fù)發(fā)率55%，60個(gè)月復(fù)發(fā)率75%。

2.1.3 橡膠管引流掛線法 GaborBalogh[14]對(duì)19例括約肌外肛瘺患者實(shí)行該法。完整切除瘺管，掛線(中空橡膠管)通過瘺道切除術(shù)后的管道及腸腔，浮掛線。管壁打若干小孔，通過該孔沖洗。術(shù)后7～10 d，當(dāng)組織炎癥消失、肉芽開始生長時(shí)，移除橡膠管。19例患者，2例復(fù)發(fā)。

2.1.4 高位虛掛線引流法 內(nèi)口自齒線向外作放射狀切口為主切口，切斷內(nèi)口以下內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部、淺部。沿主切口探入間隙，頂端作人工內(nèi)口，雙股橡皮筋于頂端掛線。間隙基本閉合時(shí)抽去一根，將要閉合時(shí)抽去另一根。錢海華等[15]治療51例高位肛瘺，隨訪1年無復(fù)發(fā)。趙群男[16]治療高位肛瘺31例，隨訪半年未見復(fù)發(fā)，肛門功能良好。

2.1.5 隧道式拖線術(shù) 探針自外口探入貫通內(nèi)外口，將10股醫(yī)用絲線引入主瘺管內(nèi)，兩端打結(jié)保持松弛狀態(tài)。換藥時(shí)將九一丹摻于絲線上拖入瘺管，視膿腐脫落速度蝕管10～14 d。創(chuàng)面無明顯膿性分泌物時(shí)采用“分批撤線法”撤除絲線，配合“墊棉壓迫法”直至愈合。陸金根等[8]治療56例高位單純性肛瘺患者，54例痊愈。

2.2 掛線不穿過肛直環(huán) 對(duì)肛直環(huán)以下的支管進(jìn)行掛線，其實(shí)質(zhì)為對(duì)口引流掛線。在高位肛瘺的治療中，與肛直環(huán)以上的引流掛線、切割掛線、曠置聯(lián)合應(yīng)用。保留括約肌掛線法：探針自外口探通內(nèi)口，從內(nèi)口處沿括約肌間隙向上探至瘺管頂端，搔刮后置管引流，不損傷外括約肌和恥骨直腸肌。在原始外口和支管上作數(shù)個(gè)放射狀切口，各切口間松弛掛入橡皮筋，對(duì)口引流[17]。

3 討論

3.1 內(nèi)口的處理 國內(nèi)引流掛線內(nèi)口處理有以下要點(diǎn)：(1)擴(kuò)大切除內(nèi)口周圍炎性腐爛組織；(2)敞開括約肌間隙；(3)切除或結(jié)扎其他可疑肛竇。國外對(duì)內(nèi)口處理方法有:(1)在行瘺管切除術(shù)時(shí)一并切除內(nèi)口；(2)僅打開內(nèi)口穿入橡皮筋；(3)采用關(guān)閉法完整切除瘺管和內(nèi)口后用黏膜推移瓣法或直腸推移瓣法修補(bǔ);(4)剔除瘺管后將切除內(nèi)口縫合。

3.2 括約肌是否切斷 國外引流掛線僅切開括約肌的皮膚和脂肪，或僅切斷內(nèi)口以下的外括約肌，力圖最大程度保證上括約肌完整，但常以增加復(fù)發(fā)率為代價(jià)。高位虛掛線引流法切斷內(nèi)口以下內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部甚至淺部，敞開括約肌間隙。

3.3 病例選擇差異 國外引流掛線法選取的病例,由Crohn病、結(jié)核病引發(fā)的肛瘺占一定比例。G.N.Buchanam[18]保留外括約肌引流掛線中，20例中超過1/3的病例為Crohn病患者。Gabor Ralogh[14]橡膠管引流掛線中，19例中3例Crohn病和2例結(jié)核。國內(nèi)把Crohn病和結(jié)核病作為病例排除因素。

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