(前郭縣結(jié)核病防治所，吉林 前郭 131100)

結(jié)核性胸膜炎以滲出性多見,其發(fā)生率占胸腔積液的54.8%[1]難治性結(jié)核性胸膜炎多因治療不及時(shí)，局部胸膜粘連形成包裹，從而影響胸水的吸收。近年來難治性結(jié)核性胸膜炎臨床雖然少見，但因純西藥治療效果不明顯，因此，難治性結(jié)核性胸膜炎的治療已成為結(jié)核醫(yī)生進(jìn)一步研究的新課題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我所2003年～2006年門診難治性結(jié)核性胸膜炎33例，男21例，女12例，胸水均為中等量積液，所有病例使用十棗湯前均使用2H3R3E3Z3/4H3R3方案強(qiáng)化治療1個(gè)月，胸水明顯吸收，停用十棗湯后繼續(xù)化療3個(gè)月后痊愈。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 中醫(yī)臨床特點(diǎn) 結(jié)核性胸膜炎是中醫(yī)懸飲中飲停胸肋,癥狀以咳唾引痛，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見偏側(cè)胸廓隆起。

1.2.2 西醫(yī)臨床特點(diǎn) 結(jié)核性胸膜炎多為滲出性,其特點(diǎn)，早期以咳嗽，胸痛明顯，同時(shí)多伴有高熱，病程進(jìn)展，咳嗽，胸痛減輕，但呼吸困難加重，有的還有消瘦乏力、食欲減退、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。

1.3 診斷[1]多數(shù)病人起病較急，有發(fā)熱、干咳，胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀,大量積液有呼吸困難。病變側(cè)胸廓隆起，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診：語顫減弱。叩診濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音減弱或消失。X線、B超胸片見下肺野大片狀陰影，其上緣是反拋物線狀，B超可探及液性暗區(qū)。胸膜活檢陽性率69.9%～82%。

1.4 治療方法 結(jié)核性胸膜炎的治療,一般采用全國統(tǒng)一化療方案2H3R3E3Z3/4H3R3治療多數(shù)都能治愈，少數(shù)積液無需抽液。中等量以上，如伴呼吸困難應(yīng)及早抽液，但難治性結(jié)核性胸膜炎單純用西藥效果不顯，配合使用中藥十棗湯，能夠促進(jìn)胸水吸收。十棗湯、方藥為芫花、甘遂、大戟各等分共研為末，每日1次，每次1 g。大棗十枚煎湯清晨空腹服。

2 結(jié)果

33例病人確診后均使用2H3R3E3Z3/4H3R3方案強(qiáng)化治療2個(gè)月后，胸水無明顯變化的20例，胸水少量吸收的13例，X線或B超檢查均形成包裹性胸膜炎。在原化療方案繼續(xù)治療的同時(shí)加用十棗湯，1個(gè)月后胸水明顯吸收，服用十棗湯，繼續(xù)化療3個(gè)月后痊愈。

3 討論

難治形成的原因[2]滲出性胸膜炎胸水存在時(shí)間較長，大量纖維蛋白沉著，胸水的邊緣部分產(chǎn)生胸膜粘連，把胸水包圍起來形成包裹性胸膜炎，造成胸水吸收困難。胸膜先發(fā)生干性胸膜炎，臟層和壁層胸膜炎表面粗糙、充血，有纖維蛋白沉著，造成二層胸膜粘連，這時(shí)胸膜粘連部分的中間又侵入結(jié)核菌或原有的結(jié)核病灶重新活動(dòng)，在機(jī)體敏感性增高的情況下，在粘連的中間產(chǎn)生滲出，由于滲出液的張力較大，把已粘連但不牢固的二層胸膜分離，隨著滲出液的增高，胸膜粘連分離的范圍不斷擴(kuò)大，逐漸形成了包裹。結(jié)核性胸膜炎，一但形成難治，單純使用西藥抗結(jié)核治療效果不顯，但配合使用十棗湯攻逐水飲，從而加快胸水的吸收，提高治愈率。因此，西藥化療同時(shí)使用中藥十棗湯是治療難治性結(jié)核性胸膜炎之有效的方法之一。

[1]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:262-263.

[2]謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:318-322.