韓云鳳

[摘要] 目的：探討經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)(TUPKRP) 的護(hù)理方法。方法：對(duì)100例前列腺良性增生癥（BPH）患者采用TUPKRP術(shù)，并予以術(shù)前術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：本組患者術(shù)后出血5例，膀胱痙攣6例，尿失禁5例，尿道外口狹窄4例，無(wú)壓瘡、下肢深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對(duì)TUPKRP的患者加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后加強(qiáng)?？萍盎A(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)等。護(hù)理措施是保證手術(shù)成功和防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生癥；等離子體雙極電切術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-094－０3

經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)（TUPKRP）是近幾年開(kāi)展的一種在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的治療BPH的新方法[1]。它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、無(wú)手術(shù)切口、出血少、效果可靠、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。2005年8月～2007年8月，我院對(duì)100例BPH患者行經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1臨床資料

本組患者年齡52～86歲，平均74歲；病程3個(gè)月～9年，平均2年；均有不同程度的排尿困難，急性尿潴留36例，短期恥骨上膀胱造瘺2例；合并高血壓35例，慢支肺氣腫14例，冠心病31例，雙腎積水伴腎功能不全5例，糖尿病23例，腦血管意外后遺癥5例，其中，合并有2種或2種以上疾病者28例，合并膀胱多發(fā)結(jié)石8例，術(shù)前留置導(dǎo)尿者有15例。均經(jīng)血清前列腺特異性抗原測(cè)定，經(jīng)直腸B超、尿流率檢查，術(shù)后病理檢查證實(shí)。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)17～34分，平均28.2分；生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)4～6分，平均4.9分；最大尿流率(Qmax)1.8～13 ml/s，平均5.6 ml/s。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后出血5例，膀胱痙攣6例，尿失禁5例，尿道外口狹窄4例，無(wú)壓瘡、下肢深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3術(shù)前護(hù)理

3.1心理護(hù)理

老年患者，受尿頻、排尿困難、夜尿增多的困擾，嚴(yán)重影響工作和睡眠，均有不同程度緊張、焦慮、抑郁情緒，渴望能早日解除癥狀。但對(duì)手術(shù)治療又有恐懼、不安心理，特別擔(dān)心手術(shù)的安全性和效果。針對(duì)這些不良心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心、體貼患者，耐心講解所采取的麻醉方式，手術(shù)優(yōu)點(diǎn)和效果，及術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及緩解方法。同時(shí)向患者及家屬介紹已成功的病例，減輕患者焦慮、恐懼心理，使患者主動(dòng)配合手術(shù)治療和護(hù)理。

3.2術(shù)前健康知識(shí)指導(dǎo)

3.2.1飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉，蛋類、魚(yú)及家禽等，同時(shí)應(yīng)多食蔬菜、水果以及粗纖維食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3.2.2床上排便訓(xùn)練術(shù)前3 d開(kāi)始訓(xùn)練患者床上排便，并指導(dǎo)患者正確放置便器，避免術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而用力排便引起出血等并發(fā)癥。

3.2.3提肛訓(xùn)練教會(huì)患者提肛訓(xùn)練（肛門(mén)會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)）的方法，即腹部、會(huì)陰、肛門(mén)同時(shí)收縮，或在排尿過(guò)程中做中止排尿的動(dòng)作，術(shù)前每日早、中、晚各鍛煉3次，每次連續(xù)15～30次，每次不少于20 s，術(shù)日晨加強(qiáng)訓(xùn)練1次。

3.3術(shù)前準(zhǔn)備

做好常規(guī)準(zhǔn)備，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心、肝、腎功能、前列腺特異性抗原（PSA）、泌尿系B超等檢查，必要時(shí)備血。皮膚準(zhǔn)備，剃去恥骨聯(lián)合周?chē)拿l(fā)，注意皮膚清潔。腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6～8 h禁飲食，術(shù)前晚清潔灌腸，避免因腸道積氣影響手術(shù)效果及術(shù)后用力排便引起繼發(fā)性出血。同時(shí)測(cè)量生命體征，術(shù)前當(dāng)日，囑其禁食12 h，禁飲6 h。合并癥的治療及護(hù)理，積極治療合并癥，對(duì)心肺功能減退者，術(shù)前應(yīng)戒煙1周以上，使用抗生素3 d，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效的咳嗽，使用藥物營(yíng)養(yǎng)心肌等治療；腎功能不全者給予留置尿管，觀察記錄尿量，控制感染；對(duì)糖尿病患者，使用胰島素或口服降糖藥控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖并記錄，護(hù)士應(yīng)掌握胰島素的副作用，防止低血糖發(fā)生；對(duì)高血壓患者，應(yīng)定時(shí)測(cè)血壓，指導(dǎo)飲食，服藥，血壓控制平穩(wěn)后再行手術(shù)。術(shù)前有口服抗凝藥物者需停藥1周以上。

4術(shù)后護(hù)理

4.1?？谱o(hù)理

4.1.1三腔氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理術(shù)中經(jīng)尿道放置F20～22三腔Foley導(dǎo)尿管，球囊放入膀胱內(nèi)注入生理鹽水30～50 ml。球囊將前列腺窩與膀胱隔離開(kāi)切割創(chuàng)面的靜脈滲血很快因前列腺窩內(nèi)壓力升高而停止。患者雙下肢放平后，用寬膠布將導(dǎo)尿管固定于一側(cè)大腿上，陰莖陰囊間墊一紗布。三腔氣囊導(dǎo)尿管起到壓迫止血作用，要妥善固定，防止扭曲，脫落。囑其活動(dòng)時(shí)大腿不宜彎曲，以防氣囊移位或牽拉力突然改變而誘發(fā)出血，固定膠布于術(shù)后6 h或術(shù)后第1天早晨取下[3]。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，保持沖洗和引流通暢，防止阻塞。術(shù)后每天常規(guī)作尿道口護(hù)理，用0.1%～0.2%的碘伏棉球清潔尿道口及近尿道口的導(dǎo)尿管，每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作，減少逆行感染的機(jī)會(huì)。導(dǎo)尿管一般在術(shù)后2～3 d尿色變淺時(shí)考慮拔除。準(zhǔn)備拔管前1 d，行間斷沖洗膀胱，并關(guān)閉尿管，每3～4小時(shí)放尿1次，以訓(xùn)練膀胱的排尿功能。并向患者講明，拔管后開(kāi)始排尿時(shí)，出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急及輕微終末血尿是手術(shù)后暫時(shí)現(xiàn)象，癥狀會(huì)逐漸改善。拔管動(dòng)作要輕柔，拔管后囑患者多飲水，勤解小便，避免腹壓增高，防止繼發(fā)出血。鼓勵(lì)下床活動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，防止體位性低血壓，防止跌倒。離床活動(dòng)后，逐漸增加活動(dòng)量，使之順利度過(guò)拔管期。約10%患者拔管后出現(xiàn)排尿困難，此時(shí)重新放置F16單腔Foley導(dǎo)尿管，多留置幾天，拔管后均能排尿。

4.1.2膀胱沖洗護(hù)理術(shù)后常規(guī)無(wú)菌生理鹽水行膀胱沖洗，沖洗液吊瓶高度與患者的心臟距離為60 cm，沖洗液一般溫度不可過(guò)低，秋冬32～35℃，春夏22～25℃，沖洗液的速度一般根據(jù)引流液的顏色來(lái)調(diào)節(jié)，但保持沖洗液速度與引流速度相一致，如引流液速度低于沖洗液速度或引流不暢，可用大乳頭注射器反復(fù)沖洗，及時(shí)抽吸出膀胱內(nèi)小血塊或殘留組織，保持引流通暢。并做好出入量的記錄，術(shù)后一般沖洗2～3 d，引流液清亮后，即可停止沖洗，觀察1～2 d無(wú)異?？筛鶕?jù)醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。本組膀胱沖洗時(shí)間平均為72 h，3 d后拔除導(dǎo)尿管，本組有16例出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，最長(zhǎng)的延長(zhǎng)至術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)，其余患者均排尿通暢。

4.1.3術(shù)后出血的觀察及護(hù)理本組術(shù)后出血5例，故密切觀察術(shù)后引流液的性質(zhì)相當(dāng)重要，如引流液呈深紅色，引流中斷或有血凝塊等，則表示有不同程度的出血，應(yīng)檢查尿管氣囊是否破裂，尿管有無(wú)脫出，或氣囊滑入前列腺窩內(nèi)所致。立即通知醫(yī)生。如為血凝塊堵塞，應(yīng)順向擠捏導(dǎo)尿管，或用注射器抽取20 ml生理鹽水順導(dǎo)尿管推進(jìn)膀胱，或加快沖洗速度，利用高壓沖開(kāi)血凝塊。3例經(jīng)上述治療止血。如考慮氣囊移位或滑入前列腺窩，將尿道口外的導(dǎo)尿管消毒后涂石蠟油送入尿道，如順利無(wú)阻力，多為膀胱頸部出血，向氣囊內(nèi)加注5 ml生理鹽水并改變導(dǎo)尿管的原固定位置，可止血。如有阻力，多為氣囊滑入前列腺窩，可試行將氣囊內(nèi)生理鹽水全部抽出，將導(dǎo)尿管完全送入膀胱，并比原氣囊內(nèi)生理鹽水多注入5 ml。2例經(jīng)上述處理止血。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥，同時(shí)觀察生命體征的變化。經(jīng)上述方法不能奏效，說(shuō)明出血量大，血塊多需到手術(shù)室膀胱鏡下用Ellik排出，并尋找出血點(diǎn)電凝止血。

4.1.4膀胱痙攣預(yù)防和護(hù)理膀胱痙攣是BPH手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組發(fā)生6例，表現(xiàn)為患者陣發(fā)性恥骨上脹痛，明顯膀胱憋脹感，有急迫排尿感，便意，膀胱持續(xù)沖洗滴速減慢甚至停止，發(fā)生逆流或沖洗液不自主從尿道外口流出，沖洗液顏色加深，甚至為全血性。發(fā)生膀胱痙攣不僅患者非常痛苦，亦與術(shù)后出血及沖洗不暢互為誘因。發(fā)生上述癥狀后，檢查引流管是否通暢，沖洗液是否滴速過(guò)快，溫度是否過(guò)低，尤其是冬天要適當(dāng)加溫(32～35℃)，減少寒冷刺激，減少膀胱痙攣的發(fā)生。遵醫(yī)囑口服M受體阻滯劑舍尼亭；或泌尿靈0.2 mg，3次/d；安定2.5 mg，3次/d；消炎痛12.5 mg，3次/d；或消炎痛栓、前列安栓肛塞，緩解膀胱痙攣。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)，囑其深呼吸，放松全身，耐心撫慰患者，必要時(shí)讓患者聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、看看電視，轉(zhuǎn)移注意力。

4.1.5暫時(shí)性尿失禁護(hù)理與尿路感染、不穩(wěn)定膀朧、增生腺體長(zhǎng)期壓迫并使外括約肌處于過(guò)度伸長(zhǎng)狀態(tài)，前列腺組織殘留及手術(shù)損傷尿道外括約肌等因素有關(guān)。一般為暫時(shí)性尿失禁，持續(xù)數(shù)天、數(shù)周，大多在1～2周內(nèi)即可恢復(fù)。本組病例中，出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁5例，尿失禁時(shí)要做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單干燥，保證會(huì)陰清潔，勤換衣褲，對(duì)不能下床活動(dòng)者加強(qiáng)翻身，防止壓瘡發(fā)生。另外囑患者按術(shù)前提肛訓(xùn)練，進(jìn)行盆底肌鍛煉，促進(jìn)尿道括約肌的功能恢復(fù)。

4.1.6水中毒的觀察及護(hù)理由于術(shù)中沖洗液量大，大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，使心臟負(fù)荷過(guò)重，出現(xiàn)肺水腫。如患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、咳嗽、淡紅色泡沫樣血痰，血氧飽和度下降等癥狀表現(xiàn)。本組有1例發(fā)生輕度水中毒癥狀，即立即減慢輸液速度，心電監(jiān)護(hù)，并遵醫(yī)囑給予速尿?qū)ΠY治療，2 d后恢復(fù)正常。

4.2基礎(chǔ)護(hù)理

4.2.1一般護(hù)理患者安全返回病房后，先了解術(shù)中情況及出血量，去枕平臥6 h，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度變化，至平穩(wěn)后逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間?；颊邽楦啐g老人，多患有心血管疾病，加之麻醉及手術(shù)刺激可引起血壓下降或誘發(fā)心肺并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，特別是意識(shí)狀態(tài)、呼吸、血壓及脈搏及心電圖的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

4.2.2保持大便通暢術(shù)后禁食6～12 h后可進(jìn)半流食，無(wú)腹脹逐漸改為普食，進(jìn)食易消化營(yíng)養(yǎng)豐富食物，多進(jìn)富含粗纖維的食物以防便秘，忌煙酒及辛辣食物，避免不潔、生冷、過(guò)分油膩食物以免引起腸道感染。術(shù)后1 d起服緩瀉劑，保持大便通暢，避免便秘引起繼發(fā)性出血。

4.2.3預(yù)防下肢深靜脈血栓形成BPH患者合并冠心病、高血壓、肺氣腫等心、肺、腎疾患較多。由于手術(shù)采取截石位，加上手術(shù)刺激及止血藥的應(yīng)用，臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后盡早活動(dòng)下肢，早期由于尿管固定牽拉，為避免活動(dòng)受限，幫助患者按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。在沖洗液清亮、停止膀胱沖洗后，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。一旦出現(xiàn)腫脹、疼痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者術(shù)后無(wú)下肢深靜脈血栓出現(xiàn)。

4.２.4防止肺部感染術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者咳嗽，教會(huì)患者有效的咳嗽方法，痰液黏稠不易咳出可輕拍背部或超聲霧化，以稀釋痰液利于咳出。

5出院健康指導(dǎo)

一般電切術(shù)后患者5～7 d出院，但前列腺窩創(chuàng)面移行上皮的爬行替代修復(fù)需約3個(gè)月，因此，做好出院指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也有助于減緩患者的焦慮情緒，正確對(duì)待出院后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。出院指導(dǎo)措施：①口服抗生素預(yù)防感染，定期尿常規(guī)復(fù)查。②進(jìn)食清淡、易消化、含維生素多的飲食，忌煙、酒及辛辣刺激性食物。預(yù)防便秘，以避免用力大便后引起繼發(fā)出血。③多飲水，每日飲水量2 000～3 000 ml；出院后如有一過(guò)性血尿，多飲水2～3 d可消除，如有持續(xù)性血尿或血塊堵塞尿道要及時(shí)就診。④注意休息，術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)勿劇烈活動(dòng)，嚴(yán)禁騎自行車(chē)、跑步、禁盆浴，3個(gè)月內(nèi)禁性生活。⑤注意附睪炎發(fā)生，附睪炎常在術(shù)后1～4周內(nèi)發(fā)生，出院后如出現(xiàn)陰囊腫大、疼痛、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。⑥有尿失禁現(xiàn)象，繼續(xù)進(jìn)行提肛肌鍛煉，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能。⑦注意尿道狹窄發(fā)生，術(shù)后如有尿線變細(xì)、分叉、排尿困難，來(lái)院檢查尿道外口及尿道。如有狹窄，定期行尿道擴(kuò)張，效果較滿意。本組發(fā)生4例，治療效果滿意。

6體會(huì)

100例經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)的患者，通過(guò)術(shù)前教育，使患者對(duì)新手術(shù)及手術(shù)過(guò)程、方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預(yù)防有一定的認(rèn)識(shí)，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮情緒，能積極配合手術(shù)。術(shù)后認(rèn)真細(xì)致的?？谱o(hù)理，特別是三腔氣囊導(dǎo)尿管、膀胱持續(xù)沖洗的護(hù)理，以及出血、水中毒、膀胱痙攣、尿失禁等并發(fā)癥的觀察。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)生命體征觀察，預(yù)防便秘，下肢深靜脈血栓形成，肺部感染等并發(fā)癥。加強(qiáng)出院健康指導(dǎo)。采取正確的護(hù)理措施減輕患者的痛苦，提高手術(shù)成功率及護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2008-12-04）