唐　靜　婁安華　李紅艷

[摘要] 目的：了解嬰幼兒生理發(fā)育特點(diǎn)，有針對(duì)性地在硬膜外麻醉穿刺期間進(jìn)行護(hù)理支持，提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。方法：對(duì)133例嬰幼兒的硬膜外麻醉進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：133例嬰幼兒在硬膜外麻醉過程中均無(wú)意外及并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：嬰幼兒在麻醉期不配合，易躁動(dòng)，手術(shù)室護(hù)士在麻醉師進(jìn)行硬膜外穿刺時(shí)必須有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理支持，才能減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒的安全。

[關(guān)鍵詞] 嬰幼兒；硬膜外麻醉；護(hù)理配合

[中圖分類號(hào)] R473.72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-097－０1

嬰幼兒是指從出生后到3歲的兒童，其中嬰兒是指從出生到1歲，包括從出生到28天的新生兒，幼兒是指1～3歲的兒童。嬰幼兒在解剖、生理、心理等方面均與成人有著巨大的差異，如肺泡、心肌結(jié)構(gòu)發(fā)育都不完善，耐受麻醉力差。脊椎間隙相對(duì)較小，脊神經(jīng)、鞘膜相對(duì)較薄，硬膜外麻醉時(shí)麻醉作用出現(xiàn)早，麻醉平面也容易升高。因此，手術(shù)室護(hù)士在麻醉期間必須準(zhǔn)備充分，精力集中，嚴(yán)密觀察，隨時(shí)對(duì)麻醉做好護(hù)理支持，確?；純旱陌踩?/p>

1臨床資料

2006年1月～2007年12月我院手術(shù)室共進(jìn)行133例嬰幼兒硬膜外麻醉，年齡出生后1～30 d 5例，1個(gè)月～1歲49例，1～3歲79例。其中，女性47名，男性86名。

2麻醉前的準(zhǔn)備

包括：①協(xié)助麻醉師檢查麻醉機(jī)的性能，備好型號(hào)適宜的氣管導(dǎo)管、面罩、喉鏡、牙墊、氣囊及急救藥物，防止麻醉過程中發(fā)生意外。②保持呼吸道通暢，基礎(chǔ)麻醉用藥后會(huì)使唾液和呼吸道分泌物增加，易發(fā)生喉及支氣管痙攣，麻醉前應(yīng)準(zhǔn)備好吸引器，細(xì)吸痰管、小兒肩墊。③建立靜脈通道，連接推藥用的三通接頭及微量泵延長(zhǎng)管，有利于靜脈給藥與搶救用藥并保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。④協(xié)助擺放麻醉體位，并站在患兒的面?zhèn)染S持固定體位，防止躁動(dòng)及墜床。⑤穿刺時(shí)隨時(shí)觀察患兒的面色、表情、呼吸及脈搏的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知麻醉醫(yī)師并配合搶救。

3穿刺中的護(hù)理

3.1基礎(chǔ)麻醉下穿刺體位的擺放及配合

嬰幼兒多無(wú)自制力或自制力較差，在進(jìn)行硬膜外穿刺前行基礎(chǔ)麻醉，使患兒在睡眠、肌肉松弛的狀態(tài)下進(jìn)行硬膜外穿刺。這就需要護(hù)士熟練掌握體位擺放原則和方法。在穿刺過程中既不影響患兒的呼吸、循環(huán)功能，又能保證麻醉穿刺穩(wěn)固的需要。由于嬰幼兒身體、組織柔嫩，而黃韌帶富有彈性，穿刺針到達(dá)硬膜外腔后有明顯的落空感，使穿刺針相對(duì)固定而挺直。在穿刺時(shí)，隨著穿刺的擠壓，脊柱向腹側(cè)彎曲，這就需要支持護(hù)士在術(shù)者穿刺時(shí)維持對(duì)應(yīng)的原體位。此時(shí)可用扶患兒雙膝的手輕輕頂住患兒腹部，但要求一定不能推患兒，也就是體位固定不能移動(dòng)。因嬰幼兒從皮膚到硬膜外腔的距離僅有0.6～1 cm，所以，需要配合護(hù)士有豐富的經(jīng)驗(yàn)，穿刺時(shí)既要維持住原體位，同時(shí)又要隨時(shí)觀察穿刺的深度，“感覺”有落空感時(shí)要立即停止用力。在協(xié)助新生兒硬膜外麻醉時(shí)，一定要等藥物全部推完，拔出針后才能將手放松患兒，不要急于貼針孔敷料而使患兒扭動(dòng)，造成穿刺針脫落。

3.2全麻氣管插管下穿刺體位的擺放及配合

氣管內(nèi)插管+硬膜外麻醉的復(fù)合麻醉，是便于管理和安全穩(wěn)定的麻醉方法。對(duì)于一般情況較差或行開胸手術(shù)的患兒，往往先進(jìn)行插管全麻，然后再進(jìn)行硬膜外穿刺。給此類患兒穿刺時(shí)，既不要讓患兒頭前屈，也不能后仰，使氣管插管保持平直以保持正常呼吸。否則可能導(dǎo)致導(dǎo)管位置過深或脫出。由于患兒已行全麻插管，此時(shí)要注意保持呼吸道通暢。使用自制簡(jiǎn)易呼吸囊保留自主呼吸的患兒，要注意呼吸囊的起伏波動(dòng)情況；使用呼吸機(jī)的患兒，要注意呼吸機(jī)的工作狀況。同時(shí)要注意觀察有無(wú)脫管現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理[1]。

3.3對(duì)腹脹患兒硬膜外麻醉的配合

當(dāng)新生兒腹部膨隆明顯(例如巨結(jié)腸危象患者)，此類患者往往腹脹明顯甚至腹部皮膚發(fā)亮，這時(shí)輕微的擠壓都可造成嘔吐或呼吸困難。配合硬膜外麻醉操作時(shí)應(yīng)注意使新生兒雙膝彎曲，貼近腹部時(shí)要適度，維持穿刺體位，將脊柱固定即可。此時(shí)可將患兒肩及臀部稍向腹部彎曲，在穿刺時(shí)適當(dāng)頂住患兒胸部，切忌將患兒雙膝用力擠壓腹部，以免造成嘔吐及意外的并發(fā)癥。

3.4清醒患兒硬膜外穿刺時(shí)的護(hù)理支持

由于患兒處于清醒狀態(tài)，一般不會(huì)影響呼吸，配合者可使患兒頭盡量前屈，使下頜貼近胸部皮膚，此時(shí)脊柱間隙呈最大程度暴露。但此類患兒由于術(shù)前禁食及病痛等原因，往往哭鬧厲害，肢體躁動(dòng)，這時(shí)我們給患兒安撫奶頭吸吮，多數(shù)患兒可停止哭鬧，利于固定體位[2]。另外，新生兒痛覺的發(fā)育尚未健全，往往是穿刺針已進(jìn)入皮膚，甚至穿刺已成功時(shí)患兒才有感覺，開始哭鬧。此時(shí)應(yīng)提醒麻醉醫(yī)師，固定穿刺針的雙手不可過緊，只需輕輕扶住穿刺針即可。因?yàn)樾律鷥狠p微的躁動(dòng)，都可將穿刺針帶出或穿透硬膜外腔，故要等配合護(hù)士重新固定患兒后，麻醉醫(yī)師方可繼續(xù)操作，以免操作半途而廢，甚至出現(xiàn)全脊髓麻醉的嚴(yán)重后果[3]。

4討論

嬰幼兒由于其生理特點(diǎn)及藥理學(xué)特點(diǎn)，在硬膜外麻醉期間護(hù)士必須勤觀察、巧用力，做好護(hù)理支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒的安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1]崔文賢.新生兒硬膜外麻醉的護(hù)理配合[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16（10）：22.

[2]江連山.58例嬰幼兒硬膜外麻醉體會(huì)[J].醫(yī)藥月刊,2008,5（3）:141-142.

[3]錢福元.小兒麻醉211例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(27):100.

（收稿日期：2008-11-21）