血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的護(hù)理配合

童曉珊　金建芬　沈蕓

[摘要]目的 探討血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變術(shù)中的護(hù)理配合，以提高導(dǎo)管室護(hù)士的專業(yè)護(hù)理水平，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。方法 通過(guò)回顧性分析本中心18例手術(shù)患者的臨床資料，就術(shù)中如何進(jìn)行良好的護(hù)理配合進(jìn)行討論總結(jié)。結(jié)果 18例冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化病變患者即刻手術(shù)成功率100%，1例（5.6%）出現(xiàn)血管痙攣慢血流，2例（11.1%）出現(xiàn)心率、血壓下降，給予對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)危為安，無(wú)不良事件發(fā)生。結(jié)論 血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動(dòng)脈旋磨手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，導(dǎo)管室護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技術(shù)、良好的心理素質(zhì)，才能更好的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)；血管內(nèi)超聲；護(hù)理配合

中圖分類號(hào)：R543.3；R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0403-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.25

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）與冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（Dereutaneous transluminal coronary rotational atherectomv，PTCRA）是冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的兩項(xiàng)新技術(shù)，在心導(dǎo)管室的應(yīng)用日趨廣泛。RVUS不僅能夠真實(shí)反映血管內(nèi)腔的大小，而且可以反映血管橫斷面結(jié)構(gòu)、斑塊厚度、形態(tài)并明確斑塊性質(zhì)，評(píng)價(jià)旋磨效果。PTCRA自問(wèn)世以來(lái)經(jīng)組織學(xué)及血管內(nèi)超聲的研究證實(shí)，通過(guò)旋磨可以清除冠狀動(dòng)脈的軟斑塊及鈣化、纖維化病變，獲得平滑而擴(kuò)大的血管腔，使隨后應(yīng)用的球囊擴(kuò)張能以較低的壓力獲得預(yù)期的管腔直徑，避免了球囊高壓擴(kuò)張所增加的血管損傷。二者聯(lián)合下行藥物支架植入逐漸成為治療嚴(yán)重鈣化病變主流的介入治療方法。術(shù)中導(dǎo)管室護(hù)士如何進(jìn)行有效的配合使這兩種新技術(shù)在介入治療中發(fā)揮更好地指導(dǎo)與治療作用，成為護(hù)理學(xué)上的新課題。本文通過(guò)回顧性分析本中心18例成功實(shí)施IVUS指導(dǎo)下PTCRA患者的臨床資料，就術(shù)中護(hù)理準(zhǔn)備工作，包括硬件、導(dǎo)管材料、藥物和搶救器械的準(zhǔn)備；術(shù)中操作的配合，心理護(hù)理，術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法等相關(guān)問(wèn)題予以總結(jié)。

1臨床資料

1.1一般資料：2013年10月至2015年7月我院共成功實(shí)施IVUS指導(dǎo)下行VFCRA的冠心病患者18例，其中男11例，女7例，年齡48～79歲，平均（63.2±6.8）歲。合并高血壓病12例（66.7%），糖尿病7例（38.9%），吸煙10例（55.6%），高脂血癥8例（44.4%）。穩(wěn)定型心絞痛8例（44.4%），不穩(wěn)定型心絞痛10例（55.6%）。冠狀動(dòng)脈造影顯示均為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變并確定在IVUS指導(dǎo)下行PTCRA及藥物洗脫支架置入。

1.2手術(shù)方法：

1.2.1 IVUS檢查：采用美國(guó)Boston Scientific H7491LAB220CARTO型號(hào)超聲成像儀。對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重但管腔狹窄程度允許的情況下，先沿普通導(dǎo)引導(dǎo)絲行IVUS檢查，對(duì)靶血管鈣化情況進(jìn)行評(píng)估。如管腔狹窄嚴(yán)重IVUS無(wú)法通過(guò)，則直接進(jìn)行PTCRA。PTCRA結(jié)束后用以評(píng)估旋磨效果，并測(cè)量靶血管管腔直徑，以選取合適的藥物洗脫支架尺寸。藥物洗脫支架置入靶血管后再行TVUS，來(lái)評(píng)估支架貼壁情況，支架貼壁良好手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 PTCRA：參照檢查結(jié)果，按旋磨頭與血管內(nèi)徑比（0.5～0.6）：1選擇磨頭進(jìn)行旋磨，一般使用較小的旋磨頭開(kāi)始。采用美國(guó)Boston Scientific RC 5000 Rotablator旋磨治療儀系統(tǒng)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑采用6F或7F動(dòng)脈鞘管，送入旋磨導(dǎo)絲連接旋磨推進(jìn)器，旋磨開(kāi)始前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg預(yù)防血管痙攣，旋磨導(dǎo)絲沿鋼絲進(jìn)入靶血管遠(yuǎn)端，將旋磨導(dǎo)管以低轉(zhuǎn)速（50000r/min）旋轉(zhuǎn)接近狹窄近端，然后以高轉(zhuǎn)速（145000～160000r/min）通過(guò)狹窄處，通過(guò)后再以低速緩慢回撤，整個(gè)過(guò)程均需冷凝劑持續(xù)高壓灌注。每次旋磨結(jié)束后，行IVUS檢查，評(píng)估旋磨效果，如效果不滿意，可選用更大的旋磨頭（直徑較前增加0.25mm，避免跨度過(guò)大）再次旋磨。

1.3手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：支架完全覆蓋病變，殘余狹窄<20%，心肌梗死溶栓療法（the Thrombolysis in Myocar-dial Infarction，TIMI）血流分級(jí)3級(jí)或以上，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建）。

1.4結(jié)果：

1.4.1冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：18例患者冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)13例（72.2%）為三支病變，3例（16.7%）為雙支病變，左主干+三支病變2例（11.1%）。

1.4.2 IVUS檢查結(jié)果：18例患者中，術(shù)前12例患者進(jìn)行了IVUS檢查，6例患者因IVUS導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)病變處而放棄檢查。所有患者PTCRA術(shù)后或者補(bǔ)充經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后均進(jìn)行了IVUS檢查，顯示旋磨效果滿意，支架貼壁良好，未見(jiàn)夾層等并發(fā)癥。

1.4.3 PTCRA術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性治療（PCI）結(jié)果：18例患者一共使用了20個(gè)磨頭導(dǎo)管，12例患者PTCRA術(shù)前術(shù)后均使IVUS評(píng)估靶血管，每例患者使用了1個(gè)磨頭導(dǎo)管，而另6例由于PTCRA前IVUS無(wú)法通過(guò)，其中2例使用了2個(gè)磨頭導(dǎo)管。旋磨部位共植入藥物洗脫支架31枚，術(shù)中1例行臨時(shí)起搏器保護(hù)，1例在旋磨時(shí)出現(xiàn)血管痙攣慢血流，TIMI血流2級(jí)，心電圖ST段抬高伴胸痛，給予合貝爽200μg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)心率、血壓下降，給予阿托品0.5mg和多巴胺3mg靜注后好轉(zhuǎn)，術(shù)中無(wú)主要并發(fā)癥（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建）發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前旋磨設(shè)施及搶救物品、藥品、儀器的準(zhǔn)備：

2.1.1旋磨設(shè)施準(zhǔn)備：①冷凝劑：本中心采用0.9%氯化鈉溶液500ml+6000u肝素+硝酸甘油0.25mg（術(shù)中與Rotalink Advancer推進(jìn)器連接，旋磨時(shí)持續(xù)加壓灌注）。②旋磨設(shè)備：旋磨介入治療儀、氣體轉(zhuǎn)換閥、氮?dú)馄康仍O(shè)備，定期檢查設(shè)備，使之處于完好備用狀態(tài)。③旋磨所需的一次性介入耗材：除常規(guī)的冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)所需的耗材外，還需準(zhǔn)備：Rota wire Floppy導(dǎo)絲、Rotalink旋磨頭、Rotalink Advancer推進(jìn)器、磨頭導(dǎo)管、微導(dǎo)管。

協(xié)助術(shù)者妥善連接旋磨設(shè)備，并進(jìn)行體外測(cè)試，調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)速，以確定設(shè)備是否運(yùn)行正常。

2.1.2備齊搶救藥品（多巴胺、阿托品、鹽酸腎上腺素等）及物品（吸痰管、心包穿刺用物等），除顫儀、臨時(shí)起搏器、吸引器、IABP儀、活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）測(cè)量?jī)x、急救車等急救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

2.2患者的準(zhǔn)備：協(xié)助患者平臥于手術(shù)床正中，給予鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)動(dòng)脈壓力管路并調(diào)零，左手建立靜脈通路并確保通暢，必要時(shí)開(kāi)通兩路靜脈通路，以備手術(shù)中用藥所需。術(shù)前應(yīng)做好患者的病情評(píng)估工作，查看有無(wú)完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，并確定有無(wú)給予負(fù)荷劑量阿司匹林片200mg、波立維（硫酸氫氯吡格雷）片300mg口服。

2.3心理護(hù)理：導(dǎo)管介入治療的患者都會(huì)存在焦慮、恐懼等心理問(wèn)題，而且由于IVUS指導(dǎo)下PTCRA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，高速旋轉(zhuǎn)的旋磨治療儀會(huì)發(fā)出刺耳噪音，患者的精神更是處于高度緊張狀態(tài)，故護(hù)士應(yīng)盡量站在容易與患者對(duì)話的地方隨時(shí)進(jìn)行溝通交流，為患者答疑解難，介紹手術(shù)過(guò)程，分散其注意力。密切觀察患者的反應(yīng)，注意隨時(shí)聽(tīng)取患者主訴，了解患者的自覺(jué)癥狀，并給予安慰與處理，如有必要可握住患者的手、適當(dāng)撫摸患者的頭部、幫助其擦汗等，給予患者心理支持，使其更好地放松來(lái)配合手術(shù)。

2.4抗凝護(hù)理：IVUS指導(dǎo)下PTCRA手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，大大增加了PCI操作的時(shí)間，較常規(guī)PCI術(shù)相比較，發(fā)生腦卒中概率增加。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，應(yīng)給予普通肝素100IU/kg靜脈注射，之后每延長(zhǎng)1h應(yīng)提醒醫(yī)生追加使用肝素1000U，保持術(shù)中肝素化水平，以減少動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。必要時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，使肝素用量準(zhǔn)確化、個(gè)體化，維持ACT在250～350s，直至手術(shù)結(jié)束。ACT個(gè)有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、得到結(jié)果迅速、方便等優(yōu)點(diǎn)，是目前導(dǎo)管室內(nèi)理想的抗凝監(jiān)測(cè)方法。

2.5并發(fā)癥的處理及護(hù)理對(duì)策：

2.5.1術(shù)中主要并發(fā)癥的處理：①冠狀動(dòng)脈痙攣：這是旋磨術(shù)中較常發(fā)生的并發(fā)癥之一，但一般預(yù)后良好。冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生與高速旋轉(zhuǎn)的旋磨導(dǎo)管/旋磨頭對(duì)血管壁的機(jī)械刺激、摩擦及熱損傷等有關(guān)，也與手術(shù)操作技巧及冠狀動(dòng)脈病變血管密切相關(guān)。可造成相應(yīng)部位心肌缺血缺氧，嚴(yán)重的可引發(fā)惡性心律失常。必要時(shí)可給予硝酸甘油、地爾硫、維拉帕米等來(lái)緩解血管痙攣，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。本中心入選18例患者中1例出現(xiàn)血管痙攣慢血流，TIMI血流2級(jí)，心電圖ST段抬高，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，給予地爾硫200μg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入后好轉(zhuǎn)。②無(wú)復(fù)流/慢血流：這是旋磨術(shù)中另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因是冠狀動(dòng)脈微血管的痙攣及微栓塞。發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流時(shí)，可在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張劑，但微血管對(duì)硝酸酯類藥物反應(yīng)較差，而鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）、硝普鈉或腺苷類藥物則有較好的效果。③冠狀動(dòng)脈穿孔：旋磨術(shù)中冠狀動(dòng)脈穿孔是致死性血管并發(fā)癥，常見(jiàn)于成角病變或嚴(yán)重迂曲鈣化病變，偏心病變，擴(kuò)張撕裂后補(bǔ)救性旋磨，每次旋磨時(shí)間比較長(zhǎng)，旋磨頭選擇較大、旋磨速度過(guò)快，旋磨導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿孔。發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔時(shí)應(yīng)立即將旋磨導(dǎo)管退出，保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。小的穿孔可以先用球囊低壓力長(zhǎng)時(shí)間地進(jìn)行局部壓迫，較大的穿孔可植入帶膜支架。低血壓往往提示發(fā)生了心臟壓塞，應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查以明確診斷，并行心包穿刺引流，必要時(shí)需外科手術(shù)干預(yù)。④冠狀動(dòng)脈夾層：旋磨中發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層的原因主要包括PTCRA的機(jī)械損傷；迂曲、成角病變相對(duì)常見(jiàn)；旋磨時(shí)間長(zhǎng)；PTCA遺留的并發(fā)癥。其處理類似于其他介入治療，可考慮植入支架。⑤心動(dòng)過(guò)緩、低血壓：心動(dòng)過(guò)緩原因以右冠狀動(dòng)脈旋磨多見(jiàn)；可能與旋磨刺激引起神經(jīng)反射有關(guān)。本中心18例入選患者中1例因?qū)τ夜诿}近端行旋磨，常規(guī)置入臨時(shí)起搏器保護(hù)，術(shù)中偶可見(jiàn)心室起搏心律。另有2例出現(xiàn)一過(guò)性的心率、血壓下降，給予阿托品0.5mg和多巴胺3mg靜注后緩解。

2.5.2護(hù)理對(duì)策：①做好護(hù)理配合工作：按操作程序要求，默契的配合術(shù)者，做好儀器的連接準(zhǔn)備工作，迅速準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好各種突發(fā)的搶救準(zhǔn)備工作；配合護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好硝酸甘油冠狀動(dòng)脈灌注液、鹽酸替羅非班氯化鈉等藥物，以備手術(shù)醫(yī)生使用，一旦痙攣嚴(yán)重，持續(xù)不能緩解，應(yīng)建議術(shù)者停止旋磨治療，并使用硝酸甘油或地爾硫，以達(dá)到擴(kuò)張血管的作用，防止血栓形成，緩解血管痙攣，預(yù)防慢血流或無(wú)血流現(xiàn)象的發(fā)生，有必要時(shí)根據(jù)患者情況配合術(shù)者熟練應(yīng)用臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏等各類搶救儀器。②嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測(cè)：配合護(hù)士應(yīng)做好巡回工作，密切觀察患者生命體征、動(dòng)脈壓力變化、患者神志情況及心電圖的改變，如出現(xiàn)ST段改變、T波倒置、心律失常（發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常）等，或是血壓下降、呼吸異常、血氧飽和度下降、動(dòng)脈壓力曲線異常、患者神志異常等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生做好搶救工作；護(hù)士還應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)過(guò)程及進(jìn)度，嚴(yán)密觀察X線透視下心影的情況，觀察有無(wú)冠狀動(dòng)脈穿孔、心包填塞、冠狀動(dòng)脈夾層發(fā)生；此外，巡回護(hù)士還應(yīng)及時(shí)了解患者的不適主訴，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等，應(yīng)及時(shí)向術(shù)者匯報(bào)并給予相應(yīng)處理。

2.6提高導(dǎo)管室護(hù)士的個(gè)人職業(yè)素質(zhì)，并制定術(shù)中相關(guān)的搶救應(yīng)急流程：對(duì)導(dǎo)管室護(hù)士經(jīng)行IVUS及PTCRA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，要求護(hù)士在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中要有高度的責(zé)任心，豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)，良好的心理素質(zhì)，并掌握導(dǎo)管室各種搶救藥品的藥理作用，能夠熟練操作各種搶救儀器，熟悉手術(shù)步驟，只有這樣才能更好的配合術(shù)者并處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件；定期組織討論學(xué)習(xí)搶救中獲得的經(jīng)驗(yàn)及不足之處，并制定各種術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程，以應(yīng)對(duì)術(shù)中隨時(shí)可能出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件。

3小結(jié)

IVUS與PTCRA聯(lián)合應(yīng)用下行冠狀動(dòng)脈內(nèi)重度鈣化病變的支架植入術(shù)，可使術(shù)者做出更準(zhǔn)確的判斷，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度，而且還可避免因磨頭導(dǎo)管選擇誤差而給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失；但是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作技術(shù)復(fù)雜，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以對(duì)于這兩項(xiàng)新技術(shù)，導(dǎo)管室護(hù)士不僅要熟練掌握其工作原理、操作方法及步驟，而且應(yīng)做好術(shù)前各類搶救藥物、器械及設(shè)備的準(zhǔn)備工作，更重要的是要采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化及其不適的主訴和癥狀，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷術(shù)中可能發(fā)生的各種情況，做好術(shù)中的護(hù)理配合，這樣才能更好的縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。