祁家祥

[摘要] 目的：探討無痛性心肌梗死臨床特征，提高臨床診斷和認(rèn)識。方法：回顧我科診治的無痛性心肌梗死72例，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：病情緩解52例，死亡20例（27.7%）、心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。結(jié)論：應(yīng)掌握無痛性心肌梗死臨床特點，提高對本病的認(rèn)識，早期明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 無痛性心肌梗死；臨床特征；臨床分析

[中圖分類號]R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-144-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在臨床上較為多見，典型的胸骨后劇烈持續(xù)性疼痛或心前區(qū)壓榨性窒息樣疼痛，特征性心電圖改變和實驗室檢查心肌酶譜變化，臨床診斷并不困難，無痛性心肌梗死由于隱匿性強(qiáng)，臨床癥狀及體征不典型，臨床癥狀多樣性而更容易誤診、漏診，貽誤疾病的治療。筆者對我院2003年10月～2008年5月在我科診治的無痛性心肌梗死72例進(jìn)行總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

本組病例為2003年10月～2008年5月在我院確診的門診或住院的急性心肌梗死患者72例，經(jīng)心電圖和心肌酶檢查確診。符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性50例，女性22例。年齡54～86歲，平均（74.3±9.5）歲。發(fā)病到住院時間平均（45±10） h。

1.2 臨床表現(xiàn)

惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道表現(xiàn)10例，胸悶、心悸54例，胸骨后燒灼感14例，頭昏31例，上肢麻木不適20例，心原性休克19例，急性左心衰竭18例，發(fā)熱1例，無特殊不適3例。頭昏、黑矇9例、昏厥19 例。

1.3 誘發(fā)因素和既往病史

無誘因者35例；有誘因者37 例，其中，情緒波動20例，疲勞10例，飽餐、飲酒4例和用力排便3例。糖尿病43例， 高血壓61例，腦梗死10例，老年癡呆3例，肺心病5例，長期臥床5例。

1.4 心電圖改變

梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有規(guī)律性動態(tài)演變42例。無明顯ST段抬高11例，延緩出現(xiàn)梗死圖形6例。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形3例，僅ST-T變化，無Q波5例，2例心內(nèi)膜下，3例下壁再梗。頻發(fā)性室性早搏13例，房性早搏4例，室性心動過速5例，竇性心動過緩5例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)8例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 1例。

1.5 心肌酶譜

72例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)，除6例升高不明顯外，其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變過程及規(guī)律。

1.6 梗死部位

前間壁13例，前壁15例，廣泛前壁10例，下壁21例，側(cè)壁8例，正后壁5例。

2 結(jié)果

明確診斷后給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療，病情緩解52例，死亡20例（27.7%）：心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。

3 討論

無痛性AMI占老年人AMI 總數(shù)的1/4～1/3，且隨年齡增長而胸痛者減少[2]。無痛性心肌梗死的首發(fā)癥狀和臨床表現(xiàn)輕重不一、癥狀各異，極易被忽視而誤診。無胸痛癥狀性心肌梗死的無痛原因：①老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，痛覺遲鈍。②心肌梗死發(fā)生時，血壓下降或心律失?？蓪?dǎo)致腦循環(huán)的明顯障礙，腦組織低氧，甚至發(fā)生暈厥和意識障礙，使疼痛主訴缺如。③吸煙者特別是肺心病患者由于長期患低氧血癥和高碳酸血癥掩蓋了急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。④心肌梗死發(fā)生后的壞死物質(zhì)吸收可引起發(fā)熱、血沉增快等。⑤急性下壁心肌梗死時，由于缺血低氧，迷走神經(jīng)反射使壞死心肌受刺激，引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。⑥老年人冠狀動脈狹窄形成緩慢，側(cè)支循環(huán)廣泛建立，心肌逐漸缺血低氧，向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛。⑦糖尿病患者，由于冠狀動脈有廣泛性的微血管病變，側(cè)支循環(huán)開放較差，心肌梗死前處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動脈栓塞，心肌部分驟然缺血、無足夠的代謝產(chǎn)生釋放，故無胸痛[3]。以及糖尿病患者心臟交感神經(jīng)痛覺纖維的病變嚴(yán)重，痛覺傳入神經(jīng)末梢異常變性壞死，導(dǎo)致痛閾升高[4]。

無痛性心肌梗死并不是絕無任何癥狀，而是以其他系統(tǒng)的不適作為首發(fā)癥狀去就醫(yī)。臨床表現(xiàn)具有多樣性、隱匿性。若不具有較高的警惕性，往往誤診，對老年人有以下情況應(yīng)高度重視：突發(fā)心律失常；突然心力衰竭；突然意識不清暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴有心律失常、心力衰竭者；突發(fā)上腹痛、惡心、嘔吐等。要想到無痛性心肌梗死的可能，即做心電圖并連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)衍變，定期記錄心電圖以便對照。發(fā)病72 h內(nèi)的細(xì)致觀察是至關(guān)重要的[5]。

無痛性AMI 病死率高。病死原因可能為：①無痛性AMI 患者常就醫(yī)晚，確診亦較晚，延誤了治療時機(jī)；②患者平均年齡較大，如心力衰竭、休克和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥較多；③部分無痛性AMI 患者可完全無任何癥狀偶爾于體檢時被發(fā)現(xiàn)，漏診率高[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2003,29(12):600-612.

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[4]葛正中,陸錦章.30例老年無痛性心肌梗死的臨床特點[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,24(1):83-84.

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（收稿日期：2008-10-15）