邱勇黃愛兵朱鋒王斌俞楊朱澤章錢邦平孫旭馬薇薇

臨床研究

特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者的臨床及影像學(xué)特征

邱勇黃愛兵朱鋒王斌俞楊朱澤章錢邦平孫旭馬薇薇

目的探討特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者的臨床及影像學(xué)特征。方法通過對(duì)病史、查體、X線、全脊髓MRI等檢查，回顧性分析11例特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者（A組）的臨床資料，測量冠狀面及矢狀面影像學(xué)參數(shù)，并將相關(guān)指標(biāo)與特發(fā)性胸椎右側(cè)凸患者（B組）進(jìn)行比較分析。結(jié)果特發(fā)性胸椎左側(cè)凸以男性多見，男:女為7:4。11例患者彎型分布為：三彎1例，雙彎（胸主彎/代償性腰彎）2例，單胸彎8例。主彎的上端椎分布于T5～T8，下端椎分布于T11～L3，平均跨度達(dá)7.1±1.4節(jié)，頂椎分布于T8～T11，單胸彎（75%）型患者中6例頂椎位于T9。與右側(cè)凸型相比，特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者胸椎后凸角（T5～T12）較大(31.2°±21.8°vs 12.8°±9.4°)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余影像學(xué)參數(shù)兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者影像學(xué)上具有一定的特征性：在冠狀面上，特發(fā)性胸椎左側(cè)凸的側(cè)凸模式與右側(cè)凸型相似，呈“鏡像”模式；但在矢狀面上，特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者胸椎后凸角趨于正常，甚至呈過度后凸，與右側(cè)凸型不同。

脊柱側(cè)凸；胸椎；影像學(xué)

臨床上絕大多數(shù)特發(fā)性胸椎側(cè)凸表現(xiàn)為右側(cè)凸，左側(cè)凸型極其少見[1]。James等[2]報(bào)道青少年左、右胸椎側(cè)凸的比例為1：9。臨床上盡管可以通過年齡、性別、病史及體格檢查等綜合措施來推斷脊柱側(cè)凸是否為“特發(fā)性”，但臨床診斷特發(fā)性脊柱側(cè)凸的“金標(biāo)準(zhǔn)”須依賴MRI等物理檢查排除其可能的神經(jīng)系統(tǒng)病變。研究表明左側(cè)凸型胸椎側(cè)凸合并脊髓病變的發(fā)生率高達(dá)20%以上[3]。因此，臨床診斷的特發(fā)性胸椎左側(cè)凸實(shí)屬少見。相關(guān)研究提示特發(fā)性胸椎左側(cè)凸在發(fā)病機(jī)制、進(jìn)展速率及預(yù)后等方面具有特殊性[4,5]，而關(guān)于其影像學(xué)是否具有特征性，國內(nèi)外尚未見獨(dú)立樣本的病例對(duì)照研究。為此，我們回顧性分析一組臨床診斷為特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者的影像學(xué)資料，并將其與右側(cè)凸型進(jìn)行比較，旨在探尋其可能存在的特征性表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2002年1月至2009年4月我院手術(shù)治療的有完整隨訪的主彎為胸彎的特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者共11例(A組)，平均Cobb角57.9°（43°～99°）。所有患者經(jīng)詢問病史、體格檢查、CT、全脊髓MRI及電生理檢查，排除了可能存在的“非特發(fā)性”因素。從病例庫中隨機(jī)抽取21例Cobb角相當(dāng)?shù)奶匕l(fā)性胸椎右側(cè)凸患者為B組，平均Cobb角53.2°（40°～77°）。本研究病例的入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡10～20歲，（2）主彎為胸彎的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主彎為腰彎代償彎為胸彎，（2）先天性、神經(jīng)機(jī)源性、間質(zhì)源性及代謝性等非特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者。收集所有病例的術(shù)前一般資料、影像學(xué)資料，進(jìn)行比較分析。

1.2影像學(xué)評(píng)價(jià)

所有患者拍攝站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，按照側(cè)凸頂點(diǎn)的數(shù)量分為單彎、雙彎或三彎[6]。相關(guān)指標(biāo)的測量方法參照文獻(xiàn)[7]。

1.2.1冠狀面測量指標(biāo) 側(cè)凸方向，Cobb角，原發(fā)彎的部位(端椎和頂椎位置，畸形累及節(jié)段)，頂椎旋轉(zhuǎn)度(apical vertebrae rotation,AVR)(Nash-Moe法)，頂椎楔形變，頂椎偏移(apical vertebrae translation,AVT)，T1傾斜角（T1向右側(cè)傾斜記為正值，向左側(cè)傾斜記為負(fù)值），冠狀面平衡（coronal balance,CB）：C7鉛垂線（C7 plumb line, C7PL）與骶骨中垂線(center sacral vertebrae line, CSVL)之間的距離（偏于右側(cè)記為正值，C7PL偏于左側(cè)記為負(fù)值）。

1.2.2 矢狀面測量指標(biāo) 區(qū)域后凸及前凸角：T5～T12、T10～L2、L1～S1。胸椎、胸腰椎的測量值以后凸為正，前凸為負(fù)。腰椎的測量值以前凸為正。矢狀面平衡(sagittal vertical axis,SVA)：C7鉛垂線與骶骨后上緣的距離（如果C7PL位于骶1上終板后緣的前方定義為正值，位于后方則定義為負(fù)值）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，描述性分析特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者的影像學(xué)特征，兩組間比較，男性患者的發(fā)生率采用Fisher確切概率法，其余指標(biāo)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型影像學(xué)測量指標(biāo)及與右側(cè)凸型比較結(jié)果分別見表1、表2。

2.1性別差異

11例特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者男性7例，女性4例，平均年齡15歲（10～18歲）。21例特發(fā)性胸椎右側(cè)凸患者男性3例，女性18例，平均年齡13.8歲（12～20歲）。男性患者在兩組中的發(fā)病率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（64%vs 14%,P=0.01）。

2.2冠狀面特征

11例左側(cè)凸型患者彎型為：三彎型1例，雙彎型（胸主彎/代償性腰彎）2例，單胸彎型8例。主彎上端椎分布于T5～T8，下端椎分布于T11～L3，平均跨度達(dá)7.1±1.4節(jié)段，頂椎分布于T8～T11，其中6例（75%）單胸彎患者頂椎位于T9，1例患者頂椎位于T10，1例患者為反KingⅣ，頂椎位于T11。7例患者T1傾斜角為0°，4例為正性傾斜。11例患者均未見明顯的冠狀面失衡（CB：平均-0.75 cm，-1.8 cm～0 cm）。21例右側(cè)凸型患者中三彎型1例，雙彎型（胸主彎/代償性腰彎）9例，單胸彎型11例。主彎上端椎分布于T4～T7，下端椎分布于T10～L1，平均跨度達(dá)7.4±0.7節(jié)段，頂椎分布于T7～T10，其中11例單胸彎中僅1例患者頂椎位于T10。主彎Cobb角、跨度、T1傾斜角、AVR、AVT、頂椎楔形變、CB等指標(biāo)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 11例特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者影像學(xué)資料

表2 左側(cè)凸型與右側(cè)凸型特發(fā)性胸椎側(cè)凸患者臨床指標(biāo)比較分析結(jié)果

2.3矢狀面特征

圖1 男性，18歲，特發(fā)性胸椎左側(cè)凸，冠狀面上彎型為雙彎（胸主彎/代償性腰彎），主彎T6～T11，頂椎為T8/9間隙，繼發(fā)彎（T11～L4，頂椎L1/2間隙）；矢狀面上胸椎后凸角（T5～T12）為45°，SVA2.1 cm。

圖2 女性，20歲，特發(fā)性胸椎右側(cè)凸，冠狀面上彎型為雙彎（胸主彎/代償性腰彎），主彎T6～T12，頂椎為T9，繼發(fā)彎（T12～L4，頂椎L2/3間隙）；矢狀面上胸椎后凸角（T5～T12）為6°，SVA-0.6 cm。

胸椎后凸角（T5～T12）A組高于B組(31.2°vs 12.8°，P＜0.05)。左側(cè)凸組中病例4胸椎后凸角達(dá)82°，為過度后凸，我們剔除此例患者后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，左側(cè)凸組仍高于右側(cè)凸組（26.1°vs 12.8°，P=0.004）。胸椎后凸角（T5～T12）在左側(cè)凸組內(nèi)男女性之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（37.3°vs 20.5°，P=0.2）。A、B組間其余矢狀面影像學(xué)指標(biāo)未見明顯差異，也未見明顯的矢狀面失衡患者（SVA：-1.9～2.1 cm）。圖1為特發(fā)性胸椎左側(cè)凸的典型病例，圖2為特發(fā)性胸椎右側(cè)凸的典型病例。

3 討論

特發(fā)性胸椎脊柱側(cè)凸絕大多數(shù)表現(xiàn)為胸椎右側(cè)凸，左側(cè)凸型發(fā)生率較低。臨床上以“特發(fā)性”胸椎左側(cè)凸為首診的病人，經(jīng)詳細(xì)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)其合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率高達(dá)23%～56%[3,8]。因此，目前公認(rèn)對(duì)于胸椎左側(cè)凸患者應(yīng)常規(guī)行全脊髓MRI檢查，以期發(fā)現(xiàn)可能存在的脊髓病變[3,8,9]。然而，McCarver等[10]對(duì)550例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行回顧性分析，胸椎左側(cè)凸的發(fā)生率僅為1.3%。這就引起人們的疑問：為何側(cè)凸方向的發(fā)生率不是隨機(jī)分布的？有學(xué)者提出這可能與心臟位置、左右肺不對(duì)稱、主動(dòng)脈搏動(dòng)等有關(guān)[5]。上述解釋把正常生理解剖病理化，并不能解釋神經(jīng)源性脊柱側(cè)凸中胸椎左側(cè)凸多見的現(xiàn)象。Goldberg等[11]通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)77.5%的特發(fā)性胸椎右側(cè)凸患者為右利手，而發(fā)生脊柱側(cè)凸的左利手患者中50%為左側(cè)凸，該學(xué)者提出大腦半球的優(yōu)勢性可能與側(cè)凸的方向性有關(guān)。最近，Shi等[12]通過MRI行大腦形態(tài)學(xué)測量，發(fā)現(xiàn)特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者胼胝體、內(nèi)囊區(qū)腦白質(zhì)組織密度降低，而右側(cè)凸及正常對(duì)照組青少年未出現(xiàn)此改變。因此，腦白質(zhì)區(qū)的異常改變與側(cè)凸的方向性是否具有某些聯(lián)系，有待進(jìn)一步研究。

3.1特發(fā)性胸椎左側(cè)凸的性別差異

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）患者男女性別比例通常約為1:3。隨著Cobb角的變化，此比例會(huì)發(fā)生改變。有文獻(xiàn)報(bào)道側(cè)凸大于30°的患者，男女性比例可達(dá)1: 10[13]。既往研究提示胸椎左側(cè)凸群體中男性患者所占比例較高，且男性患者伴發(fā)脊髓病變的發(fā)生率也較高。Goldberg等[1]甚至認(rèn)為相對(duì)于側(cè)凸方向與伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)系，男性患者及女性患者的發(fā)病年齡與脊髓病變關(guān)系更加密切。吳亮等[3]報(bào)道的59例胸椎左側(cè)凸患者中，有33例伴有脊髓病變，其中男女比例高達(dá)8:3。本研究中特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者男性所占比例64%，明顯高于右側(cè)凸型（14%）(P＜0.05)。Mejia等[14]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在27例患者中，病史、體格檢查、MRI檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的13例特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者，男性所占比例為54%（7/13）。McCarver等[10]報(bào)道手術(shù)治療的22例特發(fā)性胸椎左側(cè)凸患者，男性所占比例也明顯升高（41%）。這就提示胸椎左側(cè)凸型患者中，性別因素與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系可能并非存在著某種必然的聯(lián)系，因?yàn)樗鼰o法解釋特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者中，男性患者也較多見的現(xiàn)象。

3.2特發(fā)性胸椎左側(cè)凸的冠狀面特征

近年來，對(duì)伴發(fā)脊髓病變的脊柱側(cè)凸的影像學(xué)特征逐漸引起眾多學(xué)者的關(guān)注。胸椎左側(cè)凸型側(cè)凸模式被定義為不典型側(cè)凸，認(rèn)為對(duì)此類患者需常規(guī)行MRI檢查[15,16]。而對(duì)特發(fā)性胸椎左側(cè)凸這一特殊群體，其影像學(xué)是否具有某些特殊征象，國內(nèi)外尚未見有關(guān)于此的獨(dú)立樣本報(bào)道。本研究收集了在我院手術(shù)治療的11例患者，所有病例經(jīng)詢問病史、體格檢查、CT及全脊髓MRI檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為特發(fā)性胸椎左側(cè)凸，分析術(shù)前有關(guān)影像學(xué)指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)11例患者彎型分布為：三彎型1例，主彎位于T8～T12（T10），跨度為5節(jié)；2例為雙彎(胸主彎/代償性腰彎)，1例主彎位于T5～T11（T8），跨度為7節(jié)，1例主彎位于T6～T11（T8/9），跨度為6節(jié)；單胸彎8例，主彎上端椎分布于T5～T8，下端椎分布于T11～L3，平均跨度達(dá)7.1± 1.4節(jié)，頂椎分布于T9～T11。其中6例（75%）單胸彎患者頂椎位于T9，上端椎T5～T7，下端椎集中位于T12～L1，這與合并chiari畸形或脊髓空洞的左側(cè)凸型單胸彎患者側(cè)凸模式有很大不同。Spiegel等[16]認(rèn)為合并脊髓病變的左側(cè)凸型單胸彎患者上、下端椎及頂椎位置不恒定，變異較大。其報(bào)道的8例患者中，頂椎分散于T4/5～T11，僅2例頂椎位于T9，上端椎分布于T1～T8，下端椎分布于T11～L2。Coonrad等[17]回顧性分析了2000例側(cè)凸患者冠狀面的彎型特征，認(rèn)為側(cè)凸主彎累及節(jié)段及頂椎具有以下特點(diǎn)：胸右彎（KingⅢ，T5或T6～T12，頂椎T9；KingⅣ，T7～L2，頂椎 T10～T11），右胸左腰彎（KingⅡ，T5～T11，頂椎T9），三彎（T9～T12，頂椎T10或T11）。對(duì)照該11例患者的側(cè)凸模式，我們發(fā)現(xiàn)特發(fā)性胸椎左側(cè)凸在冠狀面的側(cè)凸模式與右側(cè)凸型十分相似，呈典型右側(cè)凸的“鏡像”模式。

3.3 特發(fā)性胸椎左側(cè)凸的矢狀面特征

正常青少年胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）的范圍因測量節(jié)段的不同而有所差異。Lenke標(biāo)準(zhǔn)[18]將T5～T12后凸角10°～40°定義為正常，平均為30°。與正常人群相比，特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者表現(xiàn)為TK減少，甚至前凸。Guo等[19]則認(rèn)為脊柱側(cè)凸患者前柱的過度生長是引起胸椎后凸角減少的主要原因。本組資料21例右側(cè)凸型患者平均TK（T5～T12）為12.8°±9.4°，表現(xiàn)為胸椎后凸的減少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，而11例左側(cè)凸患者平均TK為31.2°±21.8°，比右側(cè)凸型尚高出約20°（P＜0.01），僅1例患者TK小于10°，其中3例（27%）患者TK甚至大于40°。其具體原因有待進(jìn)一步研究。Whitaker等[20]認(rèn)為，具有典型側(cè)凸模式的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，胸椎過度后凸應(yīng)高度懷疑脊髓空洞癥的發(fā)生。本研究證實(shí)在特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型患者中胸椎后凸的增大不一定提示伴發(fā)脊髓病變的幾率增高。

總之，特發(fā)性胸椎左側(cè)凸型脊柱側(cè)凸患者影像學(xué)上具有一定的特殊性，該側(cè)凸類型在男性多發(fā)，冠狀面上其側(cè)凸模式與特發(fā)性胸椎右側(cè)凸型十分相似，呈右側(cè)凸型的“鏡像”模式，但矢狀面上其不具有胸椎后凸角減少的傾向，這一點(diǎn)與右側(cè)凸型特發(fā)性脊柱側(cè)凸有所不同。

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（本文編輯 白朝暉）

Clinical and radiological characteristics in idiopathic left thoracic scoliosis patients with a Cobb anglegreater than 40 degree

QIU Yong,HUANG Ai-bing,ZHU Feng,WANG Bin,YU Yang,ZHU Ze-zhang,QIAN Bang-ping,SUN Xu,MA Wei-wei.Department of Spine Surgery,The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China

Objective To investigate the clinical and radiological features in idiopathic left thoracic scoliosis patients with a Cobb angle greater than 40 degree.Methods The clinical data of 11 consecutive idiopathic left thoracic scoliosis patients were retrospectively reviewed.The coronal and sagittal radiographic parameters were obtained and compared with those of idiopathic right thoracic scoliosis patients.Results Despite the habitual predominance of idiopathic scoliosis in female,there was a large male predominance in our series.The male: female ratio was 7:4.Of the total 11 cases,three curve patterns were identified as follows:a triple-curve pattern (1 case),a double-curve pattern(major thoracic/compensatory lumbar curve)(2 cases),and a single-curve pattern (8 cases).The upper end vertebrae of the major curve varied from T5 to T8,and the lower end vertebrae of the same curve was from T11 to L3.The mean involved segment of the major curve was 7.1±1.4.The location of thoracic apex was between T8-T11.The T9 location was the apex of 6 single thoracic curve cases.The degree of thoracic kyphosis(T5-T12)was higher in patients with idiopathic left thoracic scoliosis patients than in controls (31.2°±21.8°vs 12.8°±9.4°,P＜0.01).Conclusion The idiopathic left thoracic scoliosis patients show distinctive imaging characteristics.On the coronal plane,the curve pattern of idiopathic left thoracic scoliosis is the mirror image of that of idiopathic right thoracic scoliosis.However,on the sagittal plane,the profile of the idiopathic left thoracic scoliosis varies from that of idiopathic right thoracic scoliosis.

Scoliosis;Thoracic vertebrae;Imageology

R682.3

A

1674-666X(2009)01-0023-05

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（編號(hào):30672131）

210008江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科E-mail：spine@vip.sina.com