腸瘺４５例臨床分析

謝　健

（廣東省東莞市常平醫(yī)院外二科,廣東，東莞,511700）

【摘要】目的：探討腸瘺的病因、診斷、手術(shù)治療等。方法：對(duì)2004年1月至2008年12月我院住院45例腸瘺患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：本組患者經(jīng)過(guò)保守或者手術(shù)治療41例治愈，總有效率為91.1%。結(jié)論：手術(shù)因素是導(dǎo)致腸瘺的主要原因，在腹腔內(nèi)粘連未形成前選擇合適的手術(shù)方式，并注意并發(fā)癥的治療預(yù)防，可取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】腸瘺；治療；手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.1+5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0040-01

1臨床資料

1.1 一般資料2004年1月至2008年12月我院住院治療患者45例為研究對(duì)象，其中男32例,女13例,年齡21～77歲，平均年齡50.2歲。45例患者中,十二指腸瘺5例,小腸瘺及小腸吻合口瘺22例,回結(jié)腸吻合口瘺7例,結(jié)腸瘺9例。有2例為多發(fā)瘺。腸瘺發(fā)生于術(shù)后1～15天,平均6.9天。

1.2治療方法確診后即予積極治療,糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持,待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后行剖腹手術(shù)。從原切口入腹,分離腹腔內(nèi)粘連,探明病變部位,取腹腔膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),清除壞死組織,用大量生理鹽水及甲硝唑藥液沖洗。對(duì)于十二指腸瘺患者常規(guī)行胃、空腸造瘺,去除瘺口周圍壞死組織行瘺口修補(bǔ)術(shù),創(chuàng)面用空腸漿肌層覆蓋。對(duì)于空、回腸瘺,切除包括腸瘺在內(nèi)的炎癥水腫較明顯的腸段后行腸吻合。大腸瘺處理方式同小腸瘺,吻合前常規(guī)行結(jié)腸灌洗去除腸道內(nèi)積糞及減少細(xì)菌,用吻合器行腸吻合。術(shù)后用生理鹽水沖洗,放置引流管。

2結(jié)果

45例患者中38例行手術(shù)治療，其中33例腸瘺患者行再次手術(shù)治愈，2例患者行3次手術(shù)治療后治愈，死亡3例，其中1例死于腹腔重癥感染，2例死于感染中毒性休克；另7例行保守治療,6例治愈，1例因氣胸并肺部感染自動(dòng)出院。治療總有效率為91.1%（41/45）。

3討論

3.1病因腸瘺發(fā)生的原因是多方面的,主要是由手術(shù)原因引起的。全身情況差可導(dǎo)致腸管愈合不良,發(fā)生腸瘺。術(shù)前腸道或術(shù)區(qū)準(zhǔn)備不足,術(shù)中無(wú)清潔灌洗,如低位直腸癌導(dǎo)致腸管狹窄,無(wú)法清潔灌腸,術(shù)中清潔灌洗不足,細(xì)菌滋生,吻合口化膿潰破發(fā)生腸瘺。其他特殊疾病也可引起腸瘺,如結(jié)核病、克隆病、放射線腸炎,本身腸管炎癥水腫、組織脆、血供差,手術(shù)時(shí)剝離極易損傷漿肌層,使術(shù)后發(fā)生腸瘺。術(shù)后腫瘤浸潤(rùn)穿透腸管也可導(dǎo)致腸瘺。還有胰腺炎、炎性腸病等疾病會(huì)導(dǎo)致局限性膿腫、穿孔、遠(yuǎn)端梗阻,這些均可能導(dǎo)致腸瘺發(fā)生。此外,腹部的開(kāi)放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。手術(shù)因素是導(dǎo)致術(shù)后腸瘺的主要原因:①采用鈍性分離,造成多處腸壁損傷。②局部感染,術(shù)中未吸干凈,或引流不暢,引起腸瘺。③縫合時(shí)張力大,沒(méi)有保證吻合口兩側(cè)良好的血供。④過(guò)分強(qiáng)調(diào)一期吻合,對(duì)病變腸管失活界限判斷不準(zhǔn)確,切除不足,吻合后由于血供不良產(chǎn)生瘺。⑤手術(shù)時(shí)誤傷。

3.2診斷腸瘺發(fā)生時(shí)，腸液強(qiáng)烈地刺激腹膜，腸液內(nèi)的毒素被迅速吸收入血，直接導(dǎo)致肺的損傷。急性呼吸功能障礙(ARDS)成為腸瘺特別是高位腸瘺的首發(fā)征候群。因此，外科醫(yī)生在任何腹部外科手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀、不明原因發(fā)熱和ARDS時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面的查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的影像學(xué)檢查。在腸瘺發(fā)生的早期，因腸道積氣，B超的診斷作用甚微，僅在腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)方能發(fā)揮作用。我們認(rèn)為，CT與消化道泛影葡胺造影是早期明確腸外瘺的最有效手段。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇我們選擇在腹腔內(nèi)粘連未形成前手術(shù)，此時(shí)腹腔內(nèi)粘連疏松,易分離,腸管漿膜層不會(huì)因手術(shù)受大的損傷。腹腔內(nèi)感染灶周圍組織炎癥粘連不明顯,未形成致密的疤痕,易于較徹底的清除,有利于附近吻合口的愈合?；颊唠m然存在全身炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙,但各臟器功能及免疫力仍有一定的儲(chǔ)備,一般能夠耐受手術(shù)。腸瘺口周圍部分腸管存在嚴(yán)重的腐蝕、炎癥表現(xiàn),而其他腸管外觀常為充血、水腫等炎癥,反應(yīng)較輕,漿膜完整,可以行腸切除、腸吻合。從理論上講,在腸瘺一出現(xiàn)即行手術(shù)治療效果更好,但在腸瘺發(fā)現(xiàn)時(shí)許多病例往往已有,需通過(guò)一定時(shí)間的抗感染及內(nèi)環(huán)境調(diào)整,待全身狀況得到改善后再手術(shù)治療,但時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)1周。

3.4并發(fā)癥的治療對(duì)于腸瘺合并的腹腔感染,及早、有效和通暢的腹腔引流，應(yīng)用足量有效的抗生素控制全身感染，可減少毒素的吸收和控制感染。通過(guò)經(jīng)瘺口造影與CT檢查,評(píng)價(jià)原有引流部位是否合理,引流是否充分。能否通過(guò)改善引流方式來(lái)解決感染問(wèn)題,如換用負(fù)壓雙套管引流或在引流的基礎(chǔ)之上輔加局部沖洗。通過(guò)B超或CT導(dǎo)引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來(lái)處理未引流膿腫。對(duì)于嚴(yán)重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者,可在床旁拆開(kāi)切口,打開(kāi)腹腔直接引流。如仍無(wú)法引流感染,考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。出血也是腸瘺患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。腸瘺合并的出血原因主要有瘺口黏膜出血，應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道黏膜糜爛出血，腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。改善缺血缺氧、提供黏膜營(yíng)養(yǎng),可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。改善引流,控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時(shí),考慮再次剖腹手術(shù)止血。其他對(duì)水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)的糾正至關(guān)重要，根據(jù)每日排出量、尿量、紅細(xì)胞壓積、體重、血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力等制訂每日補(bǔ)液方案。對(duì)于長(zhǎng)期禁食引起的淤膽性膽囊炎,完全可以通過(guò)B超導(dǎo)引的膽囊穿刺置管引流治愈。

(收稿日期：2009.01.14)