呂孟?鄒文貴?張偉?方駿?黎海怡

【摘要】 目的 探討分析糞石性闌尾炎合并回盲部穿孔的手術(shù)方式。方法 回顧性分析5例糞石性闌尾炎合并回盲部穿孔患者的臨床資料， 其中本院首次手術(shù)3例；外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療2例。結(jié)果 本院手術(shù)患者因術(shù)中即發(fā)現(xiàn)合并回盲部穿孔， 及時手術(shù)處理后無一例并發(fā)癥發(fā)生。外院轉(zhuǎn)入患者經(jīng)過再次手術(shù)后， 均治愈出院。結(jié)論 糞石性闌尾炎， 尤其是腹膜后位、回腸后位、盲腸后位及外側(cè)位的糞石性闌尾炎很容易合并回盲部穿孔， 所以術(shù)中如發(fā)現(xiàn)是腹膜后位、回腸后位、盲腸后位及外側(cè)位的糞石性闌尾炎， 一定要探查確定是否存在回盲部的穿孔， 若糞石所在部位闌尾已經(jīng)穿孔一定要找到糞石， 才能有效減少術(shù)后腸瘺、腹腔膿腫等不必要的術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎；糞石性闌尾炎；闌尾切除術(shù)；回盲部穿孔；腸瘺；腹腔膿腫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.017

Investigation and analysis of surgical measures for stercoral appendicitis complicated with ileocecal perforation LYU Meng， ZOU Wen-gui， ZHANG Wei， et al. Department of General Surgery， Honghe State Diannan Central Hospital/Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Gejiu 661000， China

【Abstract】 Objective To investigate and analyze surgical measures for stercoral appendicitis complicated with ileocecal perforation. Methods Clinical data of 5 patients of stercoral appendicitis complicated with ileocecal perforation were retrospectively analyzed. There were 3 cases received their first operation in our hospital， and the other 2 cases were transferred into our hospital for further treatment. Results Intraoperative detection of ileocecal perforation in the 3 cases provided successful operation， without any complications. Transferred cases were cured after second operation and discharged from hospital. Conclusion It is easy for stercoral appendicitis， especially retroperitoneal， ileum， cecum and outside stercoral appendicitis， to be complicated with ileocecal perforation. Therefore， detection of ileocecal perforation is necessary during operation for stercoral appendicitis. Detection of stercorolith after perforation is essential to reduce postoperative complications of intestinal fistula and abdominal abscess

【Key words】 Acute appendicitis； Stercoral appendicitis； Appendicectomy； Ileocecal perforation； Intestinal fistula； Abdominal abscess

闌尾切除手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟， 也是住院醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握的基本手術(shù)， 在很多醫(yī)院也是外科醫(yī)師最先開始接觸的基本手術(shù)。但每年因為行闌尾切除術(shù)而產(chǎn)生并發(fā)癥導(dǎo)致患者長期住院治療， 二次手術(shù)等， 都給患者帶來巨大心理和經(jīng)濟負擔(dān)。如果能在手術(shù)中注意經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的改善， 在讓自己診治的患者獲益的同時， 也使自己的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)得到提升。糞石性闌尾炎起病突然， 病情發(fā)展快， 早期易發(fā)生化膿、壞疽甚至穿孔[1， 2]。本文回顧分析本院收治的糞石性闌尾炎患者中合并回盲部穿孔的病例共5例， 其中本院首次手術(shù)的病例3例， 外院手術(shù)后因未發(fā)現(xiàn)回盲部穿孔導(dǎo)致腸瘺、腹腔膿腫形成， 轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療病例2例。現(xiàn)將資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2015年6月本院收治的5例糞石性闌尾炎合并回盲部穿孔患者， 其中男3例， 女2例；年齡最大70歲， 最小19歲， 平均年齡52歲。本院手術(shù)病例， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)為糞石性闌尾炎后探查回盲部， 發(fā)現(xiàn)合并回盲部穿孔3例， 其中后位闌尾2例， 盲腸外側(cè)位闌尾1例；外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入2例， 其中1例患者因腸瘺轉(zhuǎn)入本院， 另外1例患者因右髂窩膿腫形成轉(zhuǎn)入本院， 轉(zhuǎn)入本院后均再次手術(shù)治療。本院首次手術(shù)患者術(shù)前檢查同一般急性闌尾炎手術(shù)的術(shù)前檢查；外院轉(zhuǎn)入病例， 1例行腹壁竇道造影及腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)回盲部腸瘺， 1例行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右髂窩膿腫形成。

1. 2 手術(shù)方式 本院首次手術(shù)病例， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)為糞石性闌尾炎經(jīng)探查回盲部發(fā)現(xiàn)同時合并有回盲部穿孔3例， 穿孔灶均位于闌尾糞石處， 穿孔處均做了一期縫合后放置右髂窩、右結(jié)腸旁溝引流管引流， 其中2例作雙管引流。外院轉(zhuǎn)入本院病例2例再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)， 1例為回盲部腸瘺， 此病例行回盲部切除手術(shù)， 作雙管引流；另外1例為糞石殘留導(dǎo)致右髂窩膿腫形成， 行膿腫清除后放置右髂窩及右結(jié)腸旁溝引流管引流。放置雙管引流有利于引流的有效性， 利于沖洗。

2 結(jié)果

本院首次手術(shù)患者， 3例中無腸瘺及腹腔局部膿腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。外院轉(zhuǎn)入本院再次手術(shù)病例2例， 經(jīng)再次手術(shù)后無腸瘺及腹腔膿腫形成， 2例術(shù)后術(shù)口均出現(xiàn)感染， 換藥處理后術(shù)口愈合。所有病例順利康復(fù)出院， 住院時間最長32 d， 最短6 d， 平均住院時間12 d。

3 討論

由于闌尾特殊的解剖學(xué)特點， 如管腔狹窄， 其直徑約0.2～0.3 cm， 系膜短， 闌尾呈扭曲狀態(tài)， 故容易導(dǎo)致梗阻， 病理學(xué)顯示70%的闌尾炎因梗阻引起， 而闌尾糞石是最常見的梗阻原因， 發(fā)生率高達11%～52%[2， 3]。而且闌尾糞石的存在也增加了闌尾穿孔的風(fēng)險。糞石性闌尾炎如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已經(jīng)穿孔的， 一定要明確找到糞石， 不能出現(xiàn)糞石殘留腹腔的情況。如果糞石殘留， 將可能導(dǎo)致腹腔感染， 甚至腹腔膿腫形成、腸瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

若在急性闌尾炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)因為糞石梗阻， 需根據(jù)闌尾位置決定是否對回盲部進行探查。如果發(fā)現(xiàn)是腹膜后位、盲腸后位及盲腸外側(cè)位的糞石性闌尾炎， 容易合并回盲部的穿孔， 故一定要探查確定是否存在回盲部的穿孔， 必要時應(yīng)該將回盲部部分游離探查。

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有回盲部穿孔的闌尾炎， 如果能一期縫合的可行修補術(shù)后放置引流管。為保證引流通暢， 可放置雙引流管或者套管式引流管， 術(shù)后充分引流甚至局部沖洗引流。如修補困難， 在條件允許時， 可行回盲部的切除， 無條件行回盲部切除的患者可行近端腸造口術(shù)， 擇期二次行造口回納局部腸切除術(shù)。

腹膜后位、盲腸后位及盲腸外側(cè)位的糞石性闌尾炎， 容易合并回盲部穿孔的原因考慮與糞石對局部腸管的壓迫， 導(dǎo)致局部腸管缺血壞死有關(guān)， 類似于膽道系統(tǒng)的Mirizzi綜合征。

手術(shù)切口的選擇， 在行手術(shù)治療前， 如患者右下腹局部肌緊張及反跳痛不明顯且B超檢查提示未見腫脹闌尾， 高度懷疑為腹膜后位或者盲腸后位闌尾的， 建議選擇右下腹腹直肌旁切口， 方便術(shù)中延長切口探查。

綜上所述， 普通外科醫(yī)師在行急性闌尾炎手術(shù)前， 應(yīng)該對患者術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作出一定的預(yù)判， 并借助B超、CT等輔助檢查早期診斷闌尾炎并及早手術(shù)[4]。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可行MRI檢查， 其診斷的敏感性及特異性均達到90%以上[5]。如果考慮可能行回盲部切除手術(shù)的患者， 術(shù)前可給予清潔灌腸等處理。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎的病因為糞石梗阻， 則應(yīng)該根據(jù)闌尾的位置決定下一步的處理方案。如果闌尾位于腹膜后位、回腸后位、盲腸后位及盲腸外側(cè)位的糞石性闌尾炎， 一定要探查確定是否存在回盲部的穿孔。如果糞石所在部位闌尾已經(jīng)穿孔一定要找到糞石， 才能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 李慧群， 李平.糞石梗阻致闌尾穿孔的診治體會.實用臨床醫(yī)學(xué)， 2011， 12（8）：67.

[2] Birnbaum BA， Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology， 2000， 215（2）：337-348.

[3] 姚均， 唐秀貞， 何國祥， 等.非增強螺旋CT掃描在急性闌尾炎分型診斷中的應(yīng)用.實用放射學(xué)雜志， 2010， 11（26）：1678-1680.

[4] 趙輝. 超聲診斷糞石性急性化膿性闌尾炎1例. 臨床合理用藥雜志， 2014， 7（19）：16.

[5] Leeuwenburgh MM， Wiarda BM， Wiezer MJ， et al. Comparison of imaging strategies with conditional contrast-enhanced CT and unenhanced MR imaging in patients suspected of having appendicitis： a multicenter diagnostic performance study. Radiology， 2013， 268（1）：135-143.

[收稿日期：2015-11-10]