白重恩

醫(yī)改一直以來都是最受關(guān)注的民生話題之一。醞釀多時(shí)之后，新一輪醫(yī)改方案終于面世。國(guó)家發(fā)改委公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。從這些改革政策和措施中，人們可以期待看病就醫(yī)有一個(gè)更好的未來，百姓有望得到更多的實(shí)惠。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)

一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90％以上。2010年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例和支付限額。

二是初步建立國(guó)家基本藥物制度。建立科學(xué)合理的基本藥物目錄。遴選調(diào)整管理機(jī)制和供應(yīng)保障體系。將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄。

三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。制定并實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。從2009年開始，逐步在全國(guó)建立統(tǒng)一的居民健康檔案、增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。

五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革。今年開始試點(diǎn)，2011年逐步推開。改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。加快形成多元化辦醫(yī)格局。

初步測(cè)算，為保障上述五項(xiàng)改革，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元。

推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。

★回歸公益是新醫(yī)改最大亮點(diǎn)

堅(jiān)持公益性，強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任和主導(dǎo)作用，為全民提供均等的基本醫(yī)療服務(wù)，是新醫(yī)改的最大亮點(diǎn)。

強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性，意味著人人都可享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而政府作為產(chǎn)品的提供者，就足要保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)惠及全民、人人受益。其實(shí)，對(duì)于醫(yī)療、教育，我們一直都稱其為公共產(chǎn)品，但是在市場(chǎng)化的改革中，一度偏離了醫(yī)療、教育作為公共產(chǎn)品應(yīng)有的屬性，使得醫(yī)院、學(xué)校的運(yùn)作出現(xiàn)問題。在它們追逐利益的過程中，老百姓看不起病、上不起學(xué)的事例越來越多，醫(yī)療、教育并沒有作為公共產(chǎn)品而為全民所享有。因而，這次醫(yī)改可以說是對(duì)醫(yī)改市場(chǎng)化路線的一次糾偏，是醫(yī)院公益性的回歸，同時(shí)也是基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品屬性的回歸。

把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品，必然要求政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入中加大力度，以政府增加投入的途徑來彌補(bǔ)“市場(chǎng)失靈”、優(yōu)化醫(yī)療資源配置。事實(shí)上，“看病難、看病貴”的一個(gè)根本原因就是目前政府沒有提供充足的醫(yī)療服務(wù)，只能依靠公眾自己去購(gòu)買。窮人買不起，有病不敢去醫(yī)院。新醫(yī)改方案將建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供；基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。其最終目的就是要降低個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，讓大家都看得起病。今后3年內(nèi)，政府將為醫(yī)改投入8500億元，2009年中央財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1181億元，比2008年預(yù)算數(shù)增長(zhǎng)38.2％，這些既是公共財(cái)政提供公共產(chǎn)品的應(yīng)有之義，也是扭轉(zhuǎn)公共投入不足的關(guān)鍵所在。

★全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥

根據(jù)《意見》，我國(guó)將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國(guó)家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。

建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”問題最核心的措施。如果人人都有醫(yī)療保障，個(gè)人付費(fèi)比例大幅度降低或者不付，就沒有人會(huì)喊貴了。

同時(shí)，醫(yī)保覆蓋全民也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要手段。明年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50％，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例和門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。

另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

★首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)

從今年開始，國(guó)家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭(zhēng)讓群眾少生病。

專家指出，“均等化”意味著每個(gè)人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

★引導(dǎo)患者分級(jí)診療

當(dāng)前，各地的醫(yī)療狀況總體上是大型醫(yī)院內(nèi)患者人滿為患，中小醫(yī)院相對(duì)冷清，社區(qū)服務(wù)勉強(qiáng)維持。造成這種狀況的原因主要是缺乏一個(gè)科學(xué)合理的分級(jí)診療機(jī)制，患者無論大病、小病都到三級(jí)醫(yī)院去看，使資深的專家疲于應(yīng)付，診療水平必然受到影響。同時(shí)，小醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生所因“吃不飽”，又制約了自身的發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)在上級(jí)管理部門的組織協(xié)調(diào)下，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，明確社區(qū)衛(wèi)生所和中小醫(yī)院的疾病收治范圍，上級(jí)醫(yī)院只負(fù)責(zé)接收有危重病史、急診者和下級(jí)轉(zhuǎn)診來的患者，從而形成科學(xué)、規(guī)范的分級(jí)運(yùn)行機(jī)制，在方便患者的同時(shí)，為中小醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生所的健康發(fā)展創(chuàng)造有利條件。

★四項(xiàng)措施解決藥價(jià)虛高

國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)副主任彭森表示，“看病貴”主要表現(xiàn)在藥品價(jià)格虛高，要采取四項(xiàng)措施，通過改革來解決這一問題。

彭森在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會(huì)上回答記者提問時(shí)表示，一部分藥品價(jià)格虛高，中間環(huán)節(jié)較多，不合理加價(jià)較多。一些醫(yī)院使用高價(jià)藥品的現(xiàn)象普遍。而廉價(jià)藥品，生產(chǎn)企業(yè)又不愿意生產(chǎn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意使用。今后將通過以下措施解決這一問題。

首先要合理調(diào)整政府管理價(jià)格的范圍。一方面要發(fā)揮市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用，另一方面要承擔(dān)政府管理的責(zé)任，重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)臨床使用量大面廣的處方性藥品價(jià)格的管理。

其次，配合國(guó)家基本藥物制度的建立，合理制定基本藥物價(jià)格。根據(jù)這次醫(yī)改意見的要求，基本藥物由國(guó)家制定零售指導(dǎo)價(jià)，以鼓勵(lì)基本藥物的生產(chǎn)和使用。

第三，切實(shí)加強(qiáng)流通環(huán)藥品差價(jià)率的管理，壓縮中間環(huán)節(jié)加價(jià)幅度。特別是要實(shí)行差別差率的控制，即如果藥價(jià)較高，差率就從低，如果藥價(jià)較低，差率可以適當(dāng)從高，以抑制流通環(huán)節(jié)不合理的加價(jià)行為。

最后，要逐步降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品的加價(jià)率。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別加價(jià)，藥價(jià)高的從低加價(jià)，藥價(jià)較低的從高加價(jià)，以鼓勵(lì)醫(yī)院使用比較廉價(jià)的藥品。在國(guó)家舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率。

彭森還透露，今后將注意原研藥和仿制藥價(jià)格的銜接，逐漸讓廣大患者能夠用上更多更好的藥品。

★老百姓將從新醫(yī)改中得到四方面實(shí)惠

在這次新醫(yī)改當(dāng)中，要將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，老百姓將從中得到四方面的實(shí)惠。

一是“平時(shí)少得病”。按照國(guó)家制定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。比如說建立居民健康檔案，為老年人、嬰幼兒做健康體檢，實(shí)行農(nóng)村婦女住院分娩，為15歲以下的人群補(bǔ)種乙肝疫苗等。這樣進(jìn)行預(yù)防，使群眾少得病。

二是“得病有保障”。今后要擴(kuò)大基本醫(yī)療保障的覆蓋面，提高醫(yī)保的籌資水平和保障水平，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，使群眾看病以后，得到比以前更高的報(bào)銷比例。

三是“看病更方便”。通過加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和人才的培養(yǎng)，并進(jìn)行公立醫(yī)院改革，使得群眾能夠逐步做到小病在社區(qū)衛(wèi)生所，大病再去醫(yī)院，看病更加方便。

四是“治病少花錢”。通過建立國(guó)家基本藥物制度，擴(kuò)大醫(yī)保，另外改革公立醫(yī)院的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，這樣使群眾能夠治病少花錢，減少個(gè)人支付的比例。