李 濤 劉春利

[摘要]目的 了解筆者收集的病例的影像學特點,分析其影像學表現(xiàn),并通過對比病理結(jié)果,總結(jié)肺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)與肺結(jié)節(jié)病變的良惡性關(guān)系。方法 常規(guī)平掃及對所發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影行2mm高分辨率CT薄層掃描,本組病例孤立性肺結(jié)節(jié)直徑為0.7-2.9cm,平均為1.8cm,經(jīng)CT常規(guī)掃描及2mm高分辨率掃描并經(jīng)本院及外院術(shù)后病理及影像追蹤證實,腺癌4例,炎性7例,結(jié)核性病變?yōu)?例。結(jié)果①孤立性肺結(jié)節(jié)邊緣特征是鑒別診斷的重點之一。②胸膜凹陷征是區(qū)分肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。③CT值在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中也可以起到一定的作用。④孤立性肺結(jié)節(jié)在2年內(nèi)無明顯生長或結(jié)節(jié)內(nèi)有一定類型的鈣化是為良性。⑤肺血管于結(jié)節(jié)的關(guān)系對診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也很大。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)節(jié);影像表現(xiàn);鑒別診斷;病理診斷

[中圖分類號] R445.3[文獻標識碼]A [文章編號] 1004-8650(2009)06-053-02

在臨床影像診斷的工作中時?？梢钥吹交颊叻尾坑跋癖憩F(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)樣高密度影,這樣的病例在影像上的定性診斷難度非常大。所謂孤立性肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3cm的單個肺內(nèi)類圓形病灶。擁有這種表現(xiàn)的肺部疾病種類很多,所以對于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷以及鑒別診斷一直是個難點。經(jīng)過筆者多年的臨床工作,積累了多個病例,其肺部CT可見孤立性結(jié)節(jié)影,其中有16例經(jīng)本院及外院手術(shù)后病理及影像復查證實,故對這16例病例進行分析。

1臨床資料

1.1一般資料

男9 例,女7例,年齡29-51歲,平均年齡為43歲,臨床癥狀為: 咳嗽、咳痰、咳血伴有發(fā)熱及胸部疼痛等臨床癥狀,并無特異表現(xiàn),均經(jīng)CT檢查。

1.2方法

CT機美國GE生產(chǎn)的ProspeedAI,掃描時間為1秒,掃描層厚為10mm,層距為8mm,重建矩陣為512x512.掃描范圍上為胸骨切跡,下至肺底。常規(guī)平掃及對所發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影行2mm高分辨率CT薄層掃描。掃描前對患者進行屏氣練習。

1.3結(jié)果

本組病例孤立性肺結(jié)節(jié)直徑為0.7-2.9cm,平均為1.8cm,經(jīng)CT常規(guī)掃描及2mm高分辨率掃描并經(jīng)本院及外院術(shù)后病理及影像追蹤證實,腺癌4例,炎性7例,結(jié)核性病變?yōu)?例。

2討論

孤立性肺結(jié)節(jié)影其定性診斷及鑒別診斷一直是影像學中的難點、重點,單從其定義方面考慮,孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷應該包括以下幾點:①類圓形結(jié)節(jié),從普通X線照片上看有很明顯的局限性結(jié)節(jié),實際上可能是扭曲或垂直的血管斷面、纖維瘢痕甚至有時是含有黏液的擴張支氣管,此時可以通過不同角度攝片或CT鑒別,有時需要薄層CT掃描。②病灶位于肺實質(zhì)內(nèi),有時縱隔或胸膜病變突入肺內(nèi)也可以表現(xiàn)為類似孤立性結(jié)節(jié)影。CT,尤其結(jié)合多層面重組可以觀察到病變與縱隔或胸膜成鈍角緊密相連。③單發(fā)性,當普通平片發(fā)現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)影時,應該確定病灶是否為單發(fā),因為大約50%病人實際上為多發(fā)。確認這一點非常重要,因為多發(fā)結(jié)節(jié)通常提示轉(zhuǎn)移或肉芽腫。④病灶最大直徑小于3cm。然而結(jié)節(jié)的形態(tài),邊緣的特征以及邊緣的特征,內(nèi)部的結(jié)構(gòu),有無鈣化及類型,結(jié)節(jié)的周圍情況與血管的關(guān)系等等均是左右診斷的重要因素。①孤立性肺結(jié)節(jié)邊緣特征是鑒別診斷的重點之一。Siegecman等學者將邊緣特征分成4種類型:Ⅰ型:邊緣清晰光整;Ⅱ型:邊緣基本光整;Ⅲ型:邊緣有不規(guī)則的波浪及少許毛刺;Ⅳ型:邊緣極不規(guī)則和有很多毛刺。其中Ⅰ型和Ⅱ型常為良性結(jié)節(jié),統(tǒng)計學顯示良性率為70%,Ⅲ型和Ⅳ型為不確定結(jié)節(jié),良性僅為10%,此特征在2mm高分辨率CT薄掃區(qū)分較為明顯。②胸膜凹陷征是區(qū)分肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。除少數(shù)結(jié)核球外,典型的胸膜凹陷征均為肺癌。絕大多數(shù)的炎性假瘤僅有胸膜增厚。2mm高分辨率CT薄層掃描對發(fā)現(xiàn)完整的胸膜凹陷征的識別率可以達55%以上。③CT值在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的作用。利用增強的CT值凈增數(shù)鑒別肺組織內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)有一定意義。強化方式的不同直接反映了結(jié)節(jié)內(nèi)部血管密集度的差異,而時間密度曲線反映的是結(jié)節(jié)的血管構(gòu)成和對比劑通過結(jié)節(jié)的彌散速度和程度。在一般的病例中惡性結(jié)節(jié)的時間密度曲線呈現(xiàn)速升高位持續(xù)型,主要是因為惡性結(jié)節(jié)內(nèi)存在大量間質(zhì)腔隙,且淋巴管顯著減少或缺如,導致對比劑在間質(zhì)腔隙內(nèi)停留時間較長,呈現(xiàn)速升持續(xù)型;炎性結(jié)節(jié)呈增強早期快速上升達峰值后快速下降;良性結(jié)節(jié)因強化前后CT值變化不大,故呈現(xiàn)平坦型。良性結(jié)節(jié)因少血管,對比劑攝入少,彌散速度快,故多呈現(xiàn)低平型;④孤立性肺結(jié)節(jié)在2年內(nèi)無明顯生長或結(jié)節(jié)內(nèi)有一定類型的鈣化是為良性。⑤肺血管于結(jié)節(jié)的關(guān)系對診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也很大。這方面需利用薄層掃描及3D成像技術(shù)來完成。動脈優(yōu)勢型多為良性,靜脈優(yōu)勢型多為惡性。這方面近期中華放射學雜志多有報道。

綜上,我們在實際工作中應該盡量做到對病例的全面分析,充分了解患者的病史,不要將注意力過分集中在一個影像征象上。我們科室感到近幾年來對這些典型的孤立性肺結(jié)節(jié)病例的診斷方面,CT特別是2mm高分辨率CT薄層掃描對良惡性結(jié)節(jié)邊緣特征及胸膜凹陷征的識別感到有一定的幫助,且其檢查價格可以為患者所接受。通過薄層CT掃描可以對相當一部分病例做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷,對患者采取及時有效的治療措施,延長病人的生命及生存質(zhì)量有非常重要的意義。

(收稿日期2009-04-03)