曹化彥

[關(guān)鍵詞] 病毒性心肌炎;治療

[中圖分類號] R542.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-073-02

病毒性心肌炎(viral myocarditos,VMS)是由各種病毒侵犯心臟所致、以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病,有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。其臨床表現(xiàn)輕重不一,預(yù)后大多良好,但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭、心源性休克,甚對猝死[1] 。好發(fā)于青壯年。大多數(shù)病毒性心肌炎可以自愈,部分可遷延或遺留有各種心律失常(如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等),更為嚴(yán)重的是有可能發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯,此時(shí)則需安裝永久心臟人工起搏器。15%-25%的病毒性心肌炎患者可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病,導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡。病毒性心肌炎的治療總體上仍然缺乏有效而特異的手段,目前仍以綜合治療為主。

1一般治療

采用對癥支持治療,注意休息和營養(yǎng)。充分休息,防止過勞。休息的目的是減輕心臟負(fù)擔(dān),防止心臟擴(kuò)大,如果心臟已經(jīng)擴(kuò)大,經(jīng)嚴(yán)格臥床休息后大多數(shù)能回縮。過勞一方面增加心臟負(fù)荷,另一方面可誘發(fā)心力衰竭和心律失常,甚至猝死。臥床休息應(yīng)延長到癥狀消失,心電圖恢復(fù)正常,一般需3個(gè)月左右,心臟已大或出現(xiàn)過心功能不全者應(yīng)延長至半年,直至心臟不再縮小,心功能不全癥狀消失后,在密切觀察下逐漸增加活動(dòng)量?；謴?fù)期仍應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)3-6個(gè)月。

2心律失常的治療

大多數(shù)病毒性心肌炎患者以各種心律失常就診,其中以期前收縮(期前收縮),尤其是快速心律失常最為多見,絕大部分患者預(yù)后良好。通常,如果期前收縮無明顯臨床不適癥狀,不一定馬上給予抗心律失常治療,可以隨訪觀察,并做好患者的解釋工作,使其了解該病的預(yù)后,解除恐懼心理。相當(dāng)一部分患者臨床癥狀與體征不太符合,可能與心理上的緊張與醫(yī)務(wù)人員不正確的解釋(醫(yī)源性癥狀)有關(guān),如期前收縮頻發(fā)或多源性且伴有明確的期前收縮引起的癥狀,影響患者的生活質(zhì)量或工作能力及(或)存在潛在的直接危及生命的心律失常時(shí),才是應(yīng)用抗心律失常藥物治療的適應(yīng)證。

3抗病毒藥物

抗病毒治療主要用于疾病早期,可抑制病毒復(fù)制。干擾素(IFN)是一類具有高活性、多功能的誘生蛋白,其抗病毒及調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫力的功能已被肯定。許多研究均提示其在病毒感染早期有明顯的抗病毒及保護(hù)心肌細(xì)胞免受病毒損壞的作用。α-IFN具有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖。機(jī)體抗病毒能力與干擾素的產(chǎn)生和自然殺傷(NK)細(xì)胞活性密切相關(guān),有報(bào)道用α-IFN治療心肌炎,對急性期和慢性期實(shí)驗(yàn)性小鼠心肌炎均產(chǎn)生抑制作用,尤其是經(jīng)鼻腔內(nèi)給藥可明顯改善小鼠心肌炎的預(yù)后,其機(jī)制是抑制病毒復(fù)制[2]。最近有報(bào)道將α-IFN用于經(jīng)活檢證實(shí)為心肌炎的患者,結(jié)果α-IFN治療組患者較常規(guī)治療組患者左室射血分?jǐn)?shù)及活動(dòng)耐受力明顯改善。另有報(bào)道,β-IFN與γ-IFN 聯(lián)合應(yīng)用于CorB3持續(xù)感染的人心肌細(xì)胞治療3周可完全阻斷病毒復(fù)制,而單一應(yīng)用, β-IFN或γ-IFN則劑量需加大,提示聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用,并可減少單一 IFN應(yīng)用的劑量,達(dá)到減少不良反應(yīng)的目的。

4免疫治療

有關(guān)糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、FK506及環(huán)孢素 A等免疫抑制劑治療病毒性心肌炎的療效目前存在一定爭議。免疫調(diào)節(jié)劑包括白介素-2(IL-2)及抗 IL-2 單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和針對輔助性、溶細(xì)胞性或抑制性T細(xì)胞的單克隆抗體及左旋咪唑等,在實(shí)驗(yàn)性心肌炎模型中應(yīng)用均可不同程度地減輕心肌的炎癥反應(yīng)或減少淋巴細(xì)胞的浸潤,顯示有一定的應(yīng)用前景,但在臨床的應(yīng)用效果還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證[3]?？傊?從心肌炎的免疫發(fā)病機(jī)制來講,現(xiàn)今應(yīng)用免疫療法治療心肌炎無論是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是在臨床中均未獲得所期望的肯定療效。但從心肌炎的免疫性發(fā)病機(jī)制和病毒性損傷作用來看,采用抗病毒聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)的療法可能是將來的治療的方向,但尚有待于大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。

5改善心肌代謝及抗氧化治療

大量研究表明,氧自由基升高與病毒性心肌炎的發(fā)病密切相關(guān),用抗氧化劑治療病毒性心肌炎有肯定療效。具有抗氧化的藥物很多,維生素C的療效最為肯定,其不僅能消除氧自由基,而且其酸度不影響心肌細(xì)胞代謝,也無明顯毒副作用,輔酶Q10,輔酶A,維生素E也有抗氧化作用。

萬爽力是一種一酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)抑制劑,經(jīng)選擇抑制3-KAT而減少脂肪酸及氧化,刺激葡萄糖氧化,在實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的缺血心肌中,萬爽力可增加葡萄糖氧化達(dá)210%,有研究顯示,心力衰竭患者經(jīng)萬爽力治療后能提高機(jī)體抗氧化能力,從而左室收縮功能得到顯著改善,常用于心肌炎合并心功能不全患者。

6中醫(yī)中藥

黃芪、生脈散有抗病毒劑調(diào)節(jié)免疫功能,對于干擾素系統(tǒng)激活作用,在淋巴細(xì)胞中可誘生γ-干擾素,還能改善內(nèi)皮細(xì)胞生長及正性肌力作用。此外板蘭根、連翹、大青葉、虎杖等也有抗病毒作用[4]。

大多數(shù)病毒性心肌炎患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀缶苋?但部分患者心律失常尤其是各型期前收縮通常持續(xù)時(shí)期較長,并易在感冒、勞累后期前收縮數(shù)量增多,癥狀加重,房室傳導(dǎo)阻滯及各型期前收縮也可以持續(xù)一年以上,如無不適,不必用抗心律失常藥物干預(yù)。少數(shù)患者經(jīng)過數(shù)周至數(shù)個(gè)月治療后病情可趨于穩(wěn)定但可能留有一定程度的心臟擴(kuò)大,心功能減退,伴或不伴有心律失常或心電圖異常,經(jīng)久不愈,形成慢性心肌炎,事實(shí)上臨床上很難與擴(kuò)張型心肌病鑒別。

參考文獻(xiàn):

[1] 王慕逖.兒科學(xué)[M].第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,304.

[2] Belardinelli R.Ischemic heart disease and left ventricular dysfunction:the role of trimetazidine [J].Ital Heart J,2004,Suppl 2:23s-28s.

[3] Thrainsdottir IS,von Bibra H,Malmberg K,et al.Effect of trimetazidine on left ventricular function in patients with type 2 diabetes and heart failure[J].J Cardiovasc Phaemacol,2004,44:101-108.

[4] 陳國偉.現(xiàn)代心臟病學(xué)[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1994:765.

(收稿日期2009-05-05)