孫首悅

江阿姨今年55歲，患有2型糖尿病12年，一直吃磺脲類(lèi)藥物、二甲雙胍和阿卡波糖三種藥控制血糖。剛開(kāi)始的時(shí)候血糖控制得不錯(cuò)，但近半年來(lái)，感到看東西模糊，像隔著一層紗，早晨的小便中有細(xì)小的泡沫，到醫(yī)院做檢查?？崭寡且恢痹?-10毫摩／升波動(dòng)，血中胰島素水平下降，糖化血紅蛋白是8.7％，有輕度的蛋白尿。醫(yī)生建議她改用胰島素治療。更讓她郁悶的是醫(yī)生說(shuō)她的血壓偏高，要用降壓藥治療。江阿姨認(rèn)為血糖問(wèn)題更重要。而且這樣的血壓對(duì)她來(lái)說(shuō)并沒(méi)有帶來(lái)什么不適，所以想先把血糖控制好再來(lái)治療高血壓，怕用藥太多產(chǎn)生副作用。

齊先生今年43歲，有高血壓家族史，40歲時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，一直用珍菊降壓片和β受體阻滯劑控制血壓。近3個(gè)月來(lái)，齊先生應(yīng)酬較多，出現(xiàn)口干，口苦，尿量增多，到醫(yī)院查空腹血糖偏高。醫(yī)生讓他口服二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物控制血糖，并讓他停用珍菊降壓片和β受體阻滯劑，改為長(zhǎng)效的轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑。齊先生認(rèn)為目前血壓控制得還可以，沒(méi)有必要換成價(jià)格相對(duì)昂貴的降壓藥，而且血糖升高是最近“吃”出來(lái)的，只要以后注意飲食，血糖下來(lái)了就沒(méi)有必要再天天吃藥了。

以上兩個(gè)病例是內(nèi)分泌科的醫(yī)師在日常工作中經(jīng)常碰到的，這些病友或是怕藥物副作用，或是認(rèn)為自己的病情還不嚴(yán)重，沒(méi)有必要用胰島素或好的降壓藥，或是嫌麻煩，在降糖和降壓上往往只顧一頭，厚此薄彼。其實(shí)，糖尿病患者高血壓的患病率明顯高于普通人群，并且對(duì)心血管系統(tǒng)有極強(qiáng)的危害性。糖尿病和高血壓對(duì)心血管系統(tǒng)的不良后果短期內(nèi)是隱匿的，可能要在數(shù)年之后才能顯現(xiàn)出來(lái)。時(shí)間越久，產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性也就越高，病情也越重，危害就越大，越無(wú)法逆轉(zhuǎn)。所以在治療上應(yīng)當(dāng)同樣重視，雙管齊下，做到降糖、降壓兩手抓，兩手都要硬。

其實(shí)，降血糖與降血壓并不沖突，同時(shí)進(jìn)行，相得益彰。有些患者雖然血糖控制還理想，但血壓經(jīng)常在160／100毫米汞柱以上，又或者同時(shí)發(fā)現(xiàn)了腎臟、心臟的并發(fā)癥，降血壓就顯得更緊迫一些。

在藥物的選擇上應(yīng)該選用對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑類(lèi)。近年許多大規(guī)模、多中心的研究均表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑類(lèi)降壓藥除了有降血壓作用外，還具有保護(hù)心血管，治療心臟功能衰竭，使糖尿病腎病患者尿蛋白減少的作用。可作為治療糖尿病合并高血壓的首選用藥。血管緊張素受體抑制劑類(lèi)的藥物相對(duì)安全，副作用少。有些患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑會(huì)引發(fā)干咳，在有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重。腎功能不全或高鉀血癥時(shí)，要慎用或禁用。這時(shí)可選用鈣拮抗劑類(lèi)的降壓藥，也可起到很好的控制血壓的作用。

β受體拮抗劑對(duì)血糖有輕微的影響，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，服用后可能會(huì)掩蓋低血糖的早期癥狀，如沒(méi)有饑餓感、心慌、出汗等，容易造成進(jìn)餐不及時(shí)。α受體拮抗劑本身易引起體位性低血壓，就是由坐著突然站立時(shí)，發(fā)生低血壓，血液不能供應(yīng)大腦而產(chǎn)生暈厥。對(duì)于糖尿病大血管病變的患者來(lái)說(shuō)，其血管彈性本來(lái)就差，更易發(fā)生體位性低血壓。利尿藥物如雙氫克尿噻本身就可以使患者血脂、血糖升高，不利于糖尿病的血糖控制。所以對(duì)糖尿病合并高血壓的患者，以上藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并做好血糖監(jiān)測(cè)。

在單一常規(guī)劑量藥物還不能控制血壓的情況下，應(yīng)及早聯(lián)合用藥，不要一味地把單一藥物超常規(guī)加量，這樣降壓效果不好，還更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

在劑型的選擇上，應(yīng)盡可能使用長(zhǎng)效降壓藥，以保證24小時(shí)內(nèi)血壓平穩(wěn)，并防止出現(xiàn)夜間低血壓及清晨時(shí)的血壓突然升高而導(dǎo)致心臟病復(fù)發(fā)、猝死或腦卒中。長(zhǎng)效降壓藥的特點(diǎn)是服藥到開(kāi)始起作用的時(shí)間較長(zhǎng)，要2周，停藥后作用消退時(shí)間也長(zhǎng)。對(duì)于初發(fā)的血壓很高的患者，為了在短期內(nèi)快速把血壓降下來(lái)，可以選擇長(zhǎng)效藥物和短效藥物同時(shí)使用，短效藥物逐步撤離的方法來(lái)達(dá)到快速、安全、平穩(wěn)降壓的目的。

經(jīng)過(guò)醫(yī)生的耐心解釋?zhuān)⒁毯妄R先生都欣然接受了醫(yī)生的用藥建議。