老年人低血糖癥誤診為神經(jīng)科急癥３２例分析

王麗燕

【摘要】 目的 探討老年人低血糖癥的臨床特點(diǎn)和防治方法。方法 對2006-2008年32例誤診為神經(jīng)科急癥的老年低血糖癥患者進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 老年人低血糖癥狀不典型，易被誤診。結(jié)論 老年人低血糖癥易發(fā)生，且易被誤診,臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。

【關(guān)鍵詞】 老年人；低血糖癥；誤診

低血糖癥是一組多種病因引起的以血糖濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。老年患者常因年老衰弱，意識能力差，而無出汗、饑餓、心悸等典型的低血糖癥狀，直至病情進(jìn)展加重，出現(xiàn)精神異常、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，易被誤診為神經(jīng)科急癥。我院神經(jīng)科自2006-2008年收治老年低血糖癥患者32例，現(xiàn)回顧分析臨床資料如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法 本組男20例，女12例，年齡62~84歲，平均71.5歲，既往有糖尿病史者26例，無糖尿病史者6例，伴高血壓22例，肝腎功能不全4例，由腦梗塞史11例，抑郁、焦慮史5例，嗜酒3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 突發(fā)昏迷22例，抽搐6例，四肢癱4例，精神異常3例。發(fā)病時血糖2.2~2.8 mmol/L6例，<2.2 mmol/L26例。

2 結(jié)果

痊愈28例，中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡2例，多器官功能衰竭死亡2例。

3 討論

3.1 低血糖癥的病理生理 腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來自葡萄糖，腦不能儲存或產(chǎn)生糖，只能靠即時獲得糖供給來維持功能和存活。血糖下降至2.8~3.0 mmol/L時，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰升糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質(zhì)激素）分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀；血糖下降至2.5~2.8 mmol/L時，大腦皮層受抑制，繼而波及皮質(zhì)下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓；低血糖糾正后，按上述順序逆向恢復(fù)［1］。

3.2 低血糖癥的臨床分類 低血糖癥可由多種原因引起，根據(jù)其發(fā)作特點(diǎn)，可歸納為以下三類［2］。

3.2.1 空腹低血糖 空腹低血糖主要見于內(nèi)分泌異常（胰島素或胰島素類物質(zhì)升高及生長激素缺乏和皮質(zhì)醇缺乏的疾病，如胰島細(xì)胞瘤、類癌、垂體前葉功能減低、Addison病），嚴(yán)重肝病（如重癥肝炎，肝硬化，肝癌晚期，心力衰竭時的肝充血等），代謝性酶缺乏（Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉著癥，果糖-1，6-二磷酸酶缺乏癥，丙酮酸羧化酶缺乏癥等），嬰兒酮癥低血糖，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，妊娠后期等和胰島素自身免疫性抗體形成等。

3.2.2 藥物致低血糖癥 能引起低血糖癥的常見藥物是胰島素和口服降糖藥物，其他能引起或加重低血糖的藥物有水楊酸類、土霉素、磺胺類藥物、奎寧、安定類藥、苯丙胺、苯海拉明、單胺氧化酶抑制劑、具有降糖作用的中草藥和乙醇過量。

3.2.3 餐后低血糖 包括特發(fā)性（功能性）低血糖，早期糖尿病低血糖，胃大部切除或胃空腸吻合等所致低血糖。其他情況見于亮氨酸過敏，遺傳性果糖不耐受癥，半乳糖血癥等。此類低血糖較少引起低血糖昏迷。

3.3 低血糖癥的臨床表現(xiàn) 可歸納為二類：交感神經(jīng)興奮過度的癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。低血糖發(fā)作時交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、饑餓、流涎、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀，皮層下受抑制時可出現(xiàn)騷動不安，甚至強(qiáng)制性驚厥，錐體束征陽性。波及延髓時進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。低血糖時機(jī)體的反應(yīng)個體差別很大，老年患者，尤其是合并心腦血管疾病，肝腎功能不全者，常以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，易被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥［3］，因而不能及時得到正確的診斷和治療。

3.4 老年人低血糖癥的防治 老年人由于存在心腦血管等基礎(chǔ)性疾病，組織供血不足，易出現(xiàn)低血糖癥［4］。因此，老年人突發(fā)意識障礙，無論是否有糖尿病史，都應(yīng)立即想到低血糖的可能［5］。低血糖持續(xù)時間長者，可引起不可修復(fù)的腦損害，應(yīng)及早識別，及時防治。老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，不但要消除引起癥狀的高血糖，更應(yīng)預(yù)防低血糖癥的發(fā)生，如果由于某種原因致進(jìn)食減少時，必須酌減降糖藥的用量。老年患者應(yīng)用氯磺丙脲、格列本脲極易發(fā)生嚴(yán)重，頑固和持續(xù)的低血糖，合并自主神經(jīng)病變的患者，可發(fā)生未察覺的低血糖癥，因此上述降糖藥物應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測血糖變化，防止低血糖癥的發(fā)生。應(yīng)用胰島素和促胰島素分泌劑治療時，應(yīng)避免合用水楊酸類、對乙酰氨基酚、磺胺類、三環(huán)類抗抑郁藥、ACEI等可增強(qiáng)其降糖作用的藥物，以免誘發(fā)低血糖癥。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：794.

［2］ 沈洪.急診醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：183.

［3］ 丁晨彥，徐秋萍，陳周聞等.以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的老年人低血糖70例分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22（9）：561.

［4］ 畢利民，孫立峰，馬芳.老年糖尿病低血糖56例臨床總結(jié).實(shí)用糖尿病雜志，2005，1(2):64.

［5］ 張瑞民.低血糖所致急性腦功能障礙30例分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，10：633.