陸菊明

張先生今年55年,患糖尿病7年,近半年雙下肢水腫。入院檢查:血壓160/110mmHg,空腹血糖11.8mmol/L,血肌酐290.04umol/L,尿素氮12.62mmol/L,尿蛋白+++,24小時尿白蛋白定量3400毫克,臨床診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓。

入院后給予皮下注射胰島素,同時給予抗高血壓藥物和低蛋白飲食+開同(α-酮酸)等治療。2周后血糖控制在6.7～8.6mmol/L,血壓明顯下降,水腫基本消失,好轉(zhuǎn)出院。出院后除胰島素降糖及控制血壓藥物之外,繼續(xù)指導患者進行低蛋白飲食+開同治療。3月后復診,各項化驗結(jié)果有改善。

病例點評:

糖尿病腎病是糖尿病的重要慢性并發(fā)癥之一,近年來我國糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)病率在顯著上升,必須重視其防治。而蛋白尿是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要標志,一旦發(fā)生蛋白尿,如不能及時終止,腎臟損害速度會進一步加快,蛋白尿的逐漸升高預示著腎功能的不斷惡化。

低蛋白飲食是控制糖尿病腎病的基礎

臨床上對于糖尿病腎病蛋白尿的治療,通常只注重積極控制血糖、血壓和血脂,同時配以ACEI或ARB降低腎小球跨膜壓力,而低蛋白飲食卻常常被忽略,主要原因在于內(nèi)分泌科醫(yī)生沒有充分認識到低蛋白飲食對控制腎病進展的重要性。而高蛋白飲食會增加腎小球濾過率、腎血漿流量,腎小球通透性增加,直接引起腎功能損傷。通過限制蛋白攝入,可阻斷蛋白尿形成過程的核心環(huán)節(jié),避免了腎小球的高灌注和高濾過,降低蛋白尿,延緩腎小球硬化和腎功能衰竭。所以說,低蛋白飲食是控制糖尿病腎病進展的基礎治療手段。而配合開同,則能更加有效的延緩腎臟的損害。

減少蛋白尿排泄,有效延緩糖尿病腎病

單純低蛋白飲食容易導致營養(yǎng)不良,若想在控制蛋白攝入的同時避免營養(yǎng)不良,就必須采用開同+低蛋白飲食聯(lián)合治療的方案。

1.開同的組成:開同是α-酮酸和必需氨基酸的復合制劑,除4種α-酮酸外,還含有一種α-羥酸(羥-蛋氨酸)和5種必需氨基酸。α-酮酸在體內(nèi)通過相應轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)化成對應的必需氨基酸,同時還可降低血尿素氮,改善氮質(zhì)血癥。每片開同還含有50毫克鈣,有助于糾正鈣磷代謝紊亂。

2.減少蛋白尿:開同本身可以通過多種途徑起到減少蛋白尿的作用:(1)開同的主要補充成分為支鏈氨基酸,許多研究表明,支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過,直接減少蛋白尿。(2)腎病患者的蛋白質(zhì)降解和支鏈氨基酸氧化增加,而合成降低。在充分保證熱量條件下給予開同+低蛋白飲食,機體將會適應性增加蛋白質(zhì)合成,減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解,調(diào)整蛋白質(zhì)代謝,間接治療蛋白尿。(3)腎臟病變時腎小管轉(zhuǎn)運功能改變,使小管重吸收功能降低,尿中支鏈氨基酸排泄增加,產(chǎn)生蛋白尿。酮酸可改善腎小管轉(zhuǎn)運功能,使腎小管對支鏈氨基酸的重吸收功能增強,從而降低尿中支鏈氨基酸的排泄量,減少蛋白尿。

多項研究顯示,開同合并低蛋白飲食治療蛋白尿療效確切,提示開同具有獨立的降蛋白尿作用?，F(xiàn)在,ACEI治療蛋白尿已基本成為臨床的公認方法,但如能合并開同和低蛋白飲食,則效果更佳。研究顯示:單純低蛋白飲食減少蛋白尿17%,單純ACEI治療蛋白尿減少19%,兩者合用可使蛋白尿降低63%。

3.避免營養(yǎng)不良:與單純低蛋白飲食相比,開同+低蛋白飲食方案不存在造成營養(yǎng)不良的危險性。開同可提供足夠的必需氨基酸、能量和必需營養(yǎng)素,彌補了單純低蛋白治療的局限性。

總之,開同聯(lián)合低蛋白飲食具有減少蛋白尿和避免營養(yǎng)不良的雙重功效,保護腎功能,延緩糖尿病腎病進展。