廖乙名

重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000

【摘 要】：本文從內(nèi)固定治療、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等5個(gè)方面探討了老年股骨頸骨折手術(shù)治療的進(jìn)展情況。

【關(guān)鍵詞】：老年；股骨頸骨折；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R683； 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ａ 【文章編號(hào)】1007－8517（2009）03（上）－0046－02

對(duì)于老年股骨頸骨折的手術(shù)，我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)情況、骨骼密度、其他疾病、預(yù)期壽命和依從性來

決定。以下簡(jiǎn)單介紹老年股骨頸骨折手術(shù)治療的進(jìn)展。

1 內(nèi)固定治療

股骨頸骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療原則就是根據(jù)股骨頸的生理和生物學(xué)特點(diǎn)而逐漸]變和發(fā)展而來的。自1931年Ｓｍｉｔｈ－Ｐｅｒｔｅｒｓｏｎ 報(bào)告應(yīng)用三翼釘治療股骨頸骨折，顯著提高股骨頸骨折的療效，其后又出現(xiàn)了多種內(nèi)固定材料。適應(yīng)于股骨頸基底部骨折，經(jīng)頸型、頭頸型骨折，Ｐａｕｗｅｌ氏角較小的類型，全身情況良好、股骨頭結(jié)構(gòu)沒有塌陷或變形、60歲以下的患者，可行切開復(fù)位內(nèi)固定并帶血供組織移植術(shù)。因此目前內(nèi)固定已成為股骨頸骨折治療最主要的方法。內(nèi)固定方法創(chuàng)傷較小，但需借助Ｘ線監(jiān)視，操作時(shí)間較長(zhǎng)，骨折愈合保護(hù)期長(zhǎng)，生活質(zhì)量較差，仍有骨不連及股骨頭壞死的可能，最終需作人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，難以避免并發(fā)癥。

2 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指的是用人工材料制成的仿真部件替換原有的股骨頭或者全髖組織的一種手術(shù)方式，包括了人工股骨頭置換術(shù)（ＴＨＲ）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(ＴＨＡ)。人工髖關(guān)節(jié)置換的目的是解除髖部疼痛為主，同時(shí)保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以獲得較大的關(guān)節(jié)活動(dòng)，采用關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折，預(yù)防并發(fā)癥，治療全身骨質(zhì)疏松癥三者不可偏廢，根據(jù)不同地材料種類較多，主要分為骨水泥型、非骨水泥型、混合型。關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)，無(wú)疑對(duì)股骨頸骨折的治療產(chǎn)生一次很大的沖擊。雖然術(shù)式較傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)為大，但術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免了臥床所引致的褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥，使其一度為很多醫(yī)生所熱衷。對(duì)年老，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折不愈合及股骨頭壞死變形的病例，它確實(shí)是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效解決辦法。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)為：可以明顯縮短住院時(shí)間，早期離床活動(dòng)，恢復(fù)下肢功能，尤其對(duì)于年老體弱病人，若使用其它治療方法，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，往往發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，用牽引方法還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，功能較差。不存在骨折愈合及壞死問題，功能恢復(fù)滿意，3周后即可坐起活動(dòng)并下地站立走路，生活自理，大大減少臥床并發(fā)癥及老年人并發(fā)癥發(fā)生。

3 改善血運(yùn)手術(shù)

由于股骨頭血供的特殊性，骨折后極易損傷其主要血供系統(tǒng)，引起骨折不愈合及股骨頭壞死。如何恢復(fù)破壞了的股骨頸周圍血供，成為促進(jìn)股骨頸骨折愈合的關(guān)鍵。為了改善股骨頸骨折部位及其股骨頭的血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合及降低股骨頭壞死的發(fā)生率，先后有許多作者設(shè)計(jì)了多種不同的術(shù)式，包括帶血運(yùn)肌骨(膜)瓣、帶血管蒂骨(膜)瓣以及血管束的植入。骨肌瓣血供豐富，它為骨折提供新的血供及支撐固定，有利于骨折愈合及預(yù)防股骨頭缺血性壞死。盡管這些手術(shù)需切開復(fù)位，但對(duì)其血供破壞不大，特別是從前方入路打開前關(guān)節(jié)囊，該處僅有不甚重要的頸前動(dòng)脈，該血管僅供應(yīng)股骨頭很小一部分。由于植入的骨組織可以填補(bǔ)骨折缺損，并為骨折愈合及股骨頭血運(yùn)重建提供了新的血供，因而促進(jìn)了骨折愈合并有利于股骨頭的修復(fù)與重建，使青壯年股骨頸骨折的療效有了進(jìn)一步提高。有人在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，取自體帶血管腓骨移植在股骨頭頸部的前外側(cè)，腓動(dòng)靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈吻合，骨折愈合率明顯提高。應(yīng)用股外側(cè)肌骨瓣移植、髂腰血管蒂髂骨(膜)瓣移植、帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移、股方肌肌骨瓣移植、臀中肌蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)位治療股骨頸骨折，均取得了較好效果。肌骨瓣的切取和骨折復(fù)位內(nèi)固定多在同一切口內(nèi)完成，具有損傷少、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。帶肌蒂骨瓣移植雖然技術(shù)要求不高，但血運(yùn)有限，而且前拉移位范圍較小，強(qiáng)行前拉容易損傷肌蒂血供，再者骨瓣肌蒂中含較多的肌肉，移位后局部顯得較為臃腫。帶血管骨瓣移植血供確切，但手術(shù)操作復(fù)雜，損傷相對(duì)較大。兩種方法均需結(jié)合內(nèi)固定。對(duì)于青壯年各種移位型股骨頸骨折、股骨頸頭下型骨折、ＧａｒｄｅｎⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折尤為適用，愈合率達(dá)82～95％。但此法不宜用于老年患者。

4 截骨術(shù)

截骨術(shù)的主要原理為，重新矯正下肢的負(fù)重力線，使之通過股骨頭和髖臼；使骨折面變水平，以消除或減少剪應(yīng)力、恢復(fù)臀肌的張力。如將截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移，則可使腰大肌與內(nèi)收肌的張力減弱。這些條件的改變，皆有利于骨折的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的重建。強(qiáng)調(diào)在用截骨術(shù)治療股骨頸骨折不愈合時(shí)，應(yīng)有明確的適應(yīng)證，其主要條件為股骨頭未發(fā)生缺血壞死，股骨頸無(wú)明顯吸收，骨折能夠復(fù)位。如此才有骨折愈合的可能性，這是截骨術(shù)能否成功的關(guān)鍵。

5 陳舊性股骨頸骨折的治療

對(duì)陳舊性股骨頸骨折的治療多采用股骨粗隆間截骨術(shù)(即麥克莫瑞Ｍｃｍｕｒｒａｙ氏截骨術(shù))、粗隆下外展截骨術(shù)(即Ｓｈａｎｚ氏截骨術(shù))、股骨頭切除及粗隆下外展截骨術(shù)(即Ｂａｔｅｈｅｌｏｒ氏截骨術(shù))等手術(shù)方式，若配合以帶血管蒂、肌蒂骨瓣或聯(lián)合蒂骨瓣移位術(shù)則可明顯提高愈合率。但對(duì)于年齡較大者，一般在50～60歲以上，股骨頭壞死而且嚴(yán)重變形的者則建議行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王滿宜,危杰. 股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念[Ｊ].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2003,(01)

[2]危杰,王滿宜. 股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療[Ｊ]中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2003,(01)

（收稿日期：2009.1.19）