羅逢楨　張寶峰　鐘永華

江西省贛州市于都縣人民醫(yī)院,江西 于都 342300

【摘 要】:目的:探討B(tài)超?X線聯(lián)合引導下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石的臨床意義?方法:對接受B超X線聯(lián)合引導下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療的32例無積水腎結(jié)石的患者進行了回顧性分析?其中腎鹿角型結(jié)石20側(cè)腎,腎盂結(jié)石8側(cè)腎,單個腎盞結(jié)石8側(cè)腎,雙側(cè)腎結(jié)石4例?結(jié)果:36側(cè)腎均成功建立經(jīng)皮腎通道,32側(cè)腎I期行取石術(shù),4例患者因通道出血視野不清而予I期造瘺II期取石,6側(cè)腎因殘留結(jié)石行II期PCNL,4側(cè)腎因結(jié)石殘留予ESWL治療后結(jié)石排出,2例術(shù)中輸紅細胞2u,其余未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?結(jié)論:B超和X線聯(lián)合引導下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石,可減少并發(fā)癥,減少放射線損害,提高PCNL治療無積水腎結(jié)石的安全性,增加手術(shù)的成功率?

【關鍵詞】:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);B型超聲;X線;尿路結(jié)石;微創(chuàng)手術(shù);

【中圖分類號】R692.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007-8517(2009)03(上)-0061-02

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的重要組成部分,已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段?PCNL的引導設備主要有X線和B超,早期主要為X線,由于X線的固有缺陷,近年來,人們開始越來越多的選擇B超引導,但B超引導有其著多優(yōu)點的同時也有其缺點,特別是在治療無積水腎結(jié)石時,單用B超引導容易引起大出血,穿刺失敗等情況?我們采用B超X線聯(lián)合引導下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)于2007年1月~2008年12月治療無積水腎結(jié)石患者32例,效果滿意?現(xiàn)報告如下?

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組32例患者中,男性17例?女性15例,年齡20~70歲,平均36.5歲?其中鹿角狀結(jié)石20側(cè)腎, 腎盂結(jié)石8側(cè)腎,單個腎盞結(jié)石8側(cè)腎,雙側(cè)腎結(jié)石4例,所有患者行B超及靜脈腎盂造影檢查,并顯示無明顯腎盂?腎盞積水?根據(jù)腹部X線平片(KUB)測量結(jié)石大小:縱徑25~52 mm,橫徑15~42mm?合并癥:高血壓者6例,冠心病者1例,糖尿病者2例,泌尿系感染者5例,腎功能不全(氮質(zhì)血癥期)者1例?

1.2 設備與手術(shù)方法

1.2.1 設備

采用飛利浦C臂X線機,Aloka900超聲檢查儀,穿刺探頭頻率3.5MHz;Cook公司生產(chǎn)的18G腎穿刺針,Peel- away腎筋膜擴張器,0.035英寸斑馬導絲120 mm;德國Wolf公司的F8/9.8輸尿管硬鏡?APL腔內(nèi)氣壓彈道碎石機及MCC液壓灌注泵?

1.2.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全麻下,患者首先取截石位,膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導管至腎盂,導管遠端連接生理鹽水持續(xù)滴注,懸掛高度距離手術(shù)床約50 cm;再取俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一枕使腰背成低拱形,患側(cè)腰凸彎,使肋間隙增寬?結(jié)合術(shù)前KUB,IVU,B超所提示結(jié)石情況選擇穿刺點,穿刺點的選擇更多地考慮取凈結(jié)石或處理腎盂口的梗阻,常為第11肋間或第12肋緣下?腋后線與肩胛線之間,B超定位,使用3.5MHz專用穿刺探頭,了解患腎的結(jié)構(gòu)?結(jié)石的部位以及周圍臟器情況,測量皮膚至目標腎盞的距離,確定穿刺通道?用18 G穿刺針依照超聲引導穿刺線的方向與深度穿刺,穿刺針進入目標腎盞有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功,若繼續(xù)進針時則能感覺刺到結(jié)石的質(zhì)硬感,聲像表現(xiàn)為腎結(jié)石受推壓?但因無明顯積水,落空感常不明顯,亦無尿液溢出,此時啟用X線C臂機觀察確定穿刺針到達目標盞,然后通過穿刺針芯將斑馬導絲放入集合系統(tǒng),再次啟用X線C臂機觀察導絲放置情況,確定導絲已盤旋在集合系統(tǒng)時,在導絲引導下依次使用F6~F18的筋膜擴張器擴張通道,從F8開始, 以F2遞增, 擴張至F16~18,留置F16~18的Peel2away 塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道?建立通道時常規(guī)在B超監(jiān)視下,根據(jù)需要隨時使用X線C臂機監(jiān)視,了解導絲及通道擴張的情況?F8/9.8 輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統(tǒng),在灌注泵的沖洗下,使手術(shù)視野清楚,以氣壓彈道碎石機或鈥激光擊碎大的結(jié)石,利用灌注泵和逆行導壓脈沖水流沖洗出碎石,較大結(jié)石由鱷嘴鉗夾出, 最后依次檢查上?中?下腎盞及腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段是否有殘留結(jié)石并予清除?術(shù)后常規(guī)留置F5~6雙J 輸尿管導管和F14~16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管?

2 結(jié)果

36側(cè)腎均成功建立經(jīng)皮腎通道,32側(cè)腎I期行取石術(shù),4例患者因通道出血視野不清而予I期造瘺II期取石,6側(cè)腎因殘留結(jié)石行II期PCNL,4側(cè)腎因結(jié)石殘留予ESWL治療后結(jié)石排出,2例術(shù)中輸紅細胞2u,均未發(fā)生需進行選擇性腎動脈栓塞治療或腎臟切除的嚴重術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥?

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的重要組成部分,已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段?近年來,用PCNL處理復雜性上尿路結(jié)石已被認為是首選的治療方法[1]?的引導設備主要有X線和B超?早期主要為X線引導,它具有定位準確?成像清晰?能監(jiān)視術(shù)中取石情況等優(yōu)點,能準確穿中目標盞穹隆部,減少出血,能很好的監(jiān)視通道建立過程中的導絲放置?通道擴張等全過程,有效避免導絲外逸?通道擴張過深或過淺以及假道形成等意外情況的發(fā)生?同時,由于能對術(shù)中取石和殘石情況進行監(jiān)視,在各種引導方式中其術(shù)后殘石率最低[2,3]?但是, X光圖像為二維平面圖像,對腎臟集合系統(tǒng)和結(jié)石位置缺乏空間立體信息,不能準確及時地反映腎實質(zhì)厚度?穿刺角度及穿刺路徑周圍組織器官狀況并存在腎臟的前組與后組腎盞成像相互重疊干擾等可能;從而,在一定程度上降低了穿刺的成功率,增加了胸腔損傷,結(jié)腸損傷,肺損傷,肝損傷,脾損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險[4]另外,術(shù)中反復多次的X線曝光,放射線對患者及醫(yī)務人員的損害危險不容忽視?近年來,人們開始越來越多的選擇B超引導?B超定位下的PCNL是一種無創(chuàng)?無輻射的引導方式,具有安全?簡便?定位準確等優(yōu)點,可即時提供穿刺通道的三維立體信息?它不但能清楚分辨腎臟各組腎盞的前后及結(jié)石的位置?腎實質(zhì)的厚度,還可以了解穿刺路徑的組織器官結(jié)構(gòu)?穿刺方向和深度,有效提高穿刺定位的準確性,避免周圍臟器損傷等工作通道建立過程中的嚴重并發(fā)癥?但是, B超存在以不足:監(jiān)視圖像清晰度不如X線,對金屬導絲放置和通道擴張?建立的全過程監(jiān)視困難?術(shù)后殘石率較高等[2,5]?尤其對于無積水腎結(jié)石的病例,由于結(jié)石腎盂間隙小,導絲放置時容易出現(xiàn)“導絲放置困難?外逸”,引起假道形成甚至腎臟貫通傷,導致通道建立失敗或嚴重出血?尿外滲等嚴重并發(fā)癥發(fā)生?而B超對于這些意外情況常不能及時發(fā)現(xiàn)?我們采用B超X線聯(lián)合引導下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石患者,有效實現(xiàn)了兩種技術(shù)的互補:①利用B超定位引導的準確性,在避免了周圍臟器損傷和減少放射暴露的同時,有效地提高了目標腎盞穿刺的成功率,減少了多次穿刺引起腎臟損傷的可能; ②利用X線C臂機對術(shù)中導絲的放置和通道擴張進行隨機監(jiān)視,有效避免了導絲外逸和擴張過深或過淺等意外情況的發(fā)生,提高了通道建立的成功率和安全性?

總之,B超和X線C臂機聯(lián)合定位引導的PCNL,既提高了經(jīng)皮腎安全性治愈率,又減少了放射暴露,臨床效果良好?

參考文獻

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(收稿日期:2009.1.19)