張朝暉

[摘要] 目的 探討應(yīng)用鈥激光碎石技術(shù)治療泌尿系結(jié)石的有效性和安全性。方法 采用輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)治療泌尿系結(jié)石73例。其中輸尿管結(jié)石57例，膀胱結(jié)石16例，結(jié)石合并息肉7例。結(jié)果 本組單次結(jié)石粉碎率達(dá)91.8%。術(shù)中無輸尿管穿孔、粘膜撕裂，術(shù)后無感染、高熱、梗阻性膿尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。絕大多數(shù)結(jié)石術(shù)中即基本排盡，術(shù)后復(fù)查腹部平片，1周后結(jié)石全部排盡。腎積水明顯減少甚至消失，腎功能得到改善甚至恢復(fù)正常，無尿道及輸尿管狹窄。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)治療泌尿系結(jié)石具有安全、有效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是治療泌尿系結(jié)石的一種可靠方法。

[關(guān)鍵詞] 泌尿系結(jié)石；鈥激光；輸尿管硬鏡；膀胱鏡

[中圖分類號(hào)] R691 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-73-02

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中的一種常見病和多發(fā)病之一，傳統(tǒng)的治療方法是開放手術(shù)或體外震波碎石（ESWL），往往造成創(chuàng)傷較大，效果不穩(wěn)定等并發(fā)癥及較多的綜合征。鈥激光配合內(nèi)窺鏡是一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作方便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[1]。我院于2005年12月~2007年4月應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石73例，取得滿

意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組73例，其中男51例，女22例；年齡19～57歲，平均35.8歲；患側(cè)腰痛59例，其中14例有腎絞痛病史；間斷性排尿困難1例；尿頻、尿急、肉眼血尿3例；無自覺癥狀10例；結(jié)石位置：輸尿管結(jié)石57例。左側(cè)29例，右側(cè)15例，雙側(cè)13例。結(jié)石位于輸尿管上段25例，中段12例，下段20例；膀胱結(jié)石16例；結(jié)石合并息肉7例；結(jié)石大小：0.4cm×0.3cm～1.8cm×1.2cm。B超和靜脈腎盂造影示患側(cè)腎盂輕度積水9例，中度積水16例，靜脈腎盂造影示患腎不顯影7例。尿常規(guī)檢查鏡檢下均查見RBC。

1.2方法

本組采用F21膀胱鏡麻醉應(yīng)用硬膜外腔麻醉加骶管麻醉方法，根據(jù)術(shù)中需要選擇麻醉范圍。患者均為Motola截石體位。采用WOLF F9.8輸尿管硬鏡在攝像系統(tǒng)直視下經(jīng)尿道置入膀胱。在液壓泵灌注下沿F4輸尿管導(dǎo)管直接進(jìn)人輸尿管開口。進(jìn)鏡至結(jié)石下方，采用200μm光纖，以能量1.0～1.5J，頻率10～15Hz行鈥激光碎石，結(jié)石碎末<2mm，大部隨沖洗液排出，部分術(shù)后可自行排出。巨大結(jié)石采用“蠶食”樣碎石，從邊緣開始，逐步粉碎。術(shù)畢置Double“J”管或輸尿管導(dǎo)管引流，3～8周后拔除。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～5d。

2結(jié)果

本組73例中67例一次手術(shù)碎石成功，單次結(jié)石粉碎率達(dá)91.8%（67/73），輸尿管結(jié)石合并息肉或肉芽組織包裹者充分切割、汽化至輸尿管內(nèi)腔光滑通暢。4例結(jié)石在鈥激光碎石過程中被沖入腎盞內(nèi)，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)治療1次完全粉碎結(jié)石。2例因輸尿管狹窄進(jìn)鏡失敗改為開放手術(shù)取出結(jié)石。67例成功碎石者平均手術(shù)時(shí)間27min（11～65min），術(shù)后平均住院時(shí)間3.5d（2～5d），雙“J”管留置時(shí)間為5～60d。9例術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿，7例出現(xiàn)腰部輕度疼痛，均于1～4d后消失，術(shù)中無輸尿管穿孔、粘膜撕裂，術(shù)后無感染、高熱、梗阻性膿尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。絕大多數(shù)結(jié)石術(shù)中即基本排盡，術(shù)后復(fù)查腹部平片，1周后結(jié)石全部排盡。腎積水明顯減少甚至消失，腎功能得到改善甚至恢復(fù)正常，無尿道及輸尿管狹窄。

3討論

尿路結(jié)石ESWL治療的成功率約為57%～90%，而且在遠(yuǎn)端輸尿管梗阻情況下不易采用[2]。傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)（包括超聲碎石術(shù)，液電碎石術(shù)）所需輸尿管鏡較粗（F10），并且對(duì)輸尿管中上段結(jié)石的排凈率不到60%[3]。開放性手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且存在結(jié)石不能一次取盡及結(jié)石復(fù)發(fā)后再次治療極為困難的弊端。

鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光。鈥激光產(chǎn)生的光熱反應(yīng)引起瞬間高能量被結(jié)石和周圍的灌注液吸收，所產(chǎn)生的高溫引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)局部水氣化產(chǎn)生氣泡破碎結(jié)石，從而導(dǎo)致結(jié)石碎裂。脈沖的發(fā)射時(shí)間極短，瞬時(shí)功率達(dá)10kW，可迅速粉碎各種成分和密度的尿路結(jié)石。結(jié)合腔鏡技術(shù)，對(duì)于阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可以在碎石時(shí)一并用鈥激光予以處理，大大提高了結(jié)石治療的一次成功率。本組7例合并息肉，其中3例行息肉汽化，使結(jié)石顯露清楚后成功碎石。同時(shí)，鈥激光的組織穿透深度淺，組織穿透度<0.5mm，可用于精確的切割和止血；因此，通過不同能量模式設(shè)定后，鈥激光在泌尿外科常用于尿道和輸尿管狹窄切開、淺表性移行細(xì)胞癌切除、膀胱頸切開前列腺切和碎石，是一種多用途的外科激光[4]。而且與電燒灼、電切割相比更為安全有效，術(shù)中也無需為處理粘膜出血等病變，而更換操作器械和灌注液，提高了工作效率。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，對(duì)周圍組織熱損傷極小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[5]。鈥激光通過“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石為細(xì)小的碎粒排出體外。其瞬時(shí)功率可達(dá)到10kW，各種成分及各種密度的結(jié)石均可粉碎，而且粉碎程度明顯高于氣壓彈道法，無大塊結(jié)石殘留、無石街形成。本組73例中67例一次手術(shù)碎石成功，單次結(jié)石粉碎率達(dá)91.8%，術(shù)后1周結(jié)石完全排盡。

總之，應(yīng)用鈥激光輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，其具有一次性碎石率高、手術(shù)時(shí)間短、安全無嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)結(jié)石合并輸尿管狹窄、尿道結(jié)石合并各種類型的尿道狹窄、結(jié)石合并息肉形成或結(jié)石嵌頓包裹及ESWL治療失敗的復(fù)雜性輸尿管結(jié)石有很高的優(yōu)越性。

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[3] Bagley D H．Uretemscopic stone retrlval： rigid vs flexible endoscopes[J]. Semin Uml，1990，12：32-34.

[4] 孫穎浩，楊波. 鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J]. 中華泌尿外科雜志，2005，26：62-64.

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（收稿日期：2008-12-25）