孫國昌　李文平　王　鵬　曹玉強

[摘要] 目的 總結(jié)后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療無骨折脫位頸脊髓損傷的臨床體會。方法 傷后的脊髓損傷按Frankel分級標準，A級8例，B級13例，C級7例，D級 4例；氣管插管全麻下行后路單開門椎管擴大成形術(shù)，傷后72h內(nèi)手術(shù) 23 例，＞7d手術(shù)9例；同時給予內(nèi)固定的11例。結(jié)果 本組病例均獲隨訪，隨訪時間10個月～2年，平均14個月。術(shù)后神經(jīng)功能有2級以上的恢復；術(shù)后無感染，無脊髓損傷，出現(xiàn)3例腦脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，頸椎曲度變直5例，術(shù)中門軸處骨折3例。結(jié)論 無骨折脫位型頸脊髓損傷常伴有頸椎管狹窄、脊髓受壓、脊髓水腫，單靠藥物達不到減壓消腫的目的，應盡早手術(shù)治療。C3～C7單開門椎管擴大成形術(shù)操作簡單，減壓充分有效，并發(fā)癥出現(xiàn)少，對于多節(jié)段脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛OPLL的無骨折脫位頸脊髓損傷手術(shù)，后路單開門椎管擴大成形術(shù)是治療的理想方法。

[關(guān)鍵詞] 后路單開門椎管擴大成形術(shù)； 無骨折脫位頸脊髓損傷； 治療

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-80-02

無骨折脫位的頸脊髓損傷是指X線檢查無骨折和脫位，但確有明顯的頸脊髓損傷臨床癥狀[1]。我院于2002年5月～2007年12月采用后路單開門椎管擴大成形術(shù)手術(shù)治療無骨折脫位的頸脊髓損傷32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組32例，男23例，女9例；年齡46～75歲，平均63.2歲； 致傷因素：行走摔傷8例，騎自行車摔傷4例，頭頸部撞擊傷5例，騎摩托車摔傷3例，車禍傷7例，跌落傷3例；傷后8h內(nèi)入院12例，傷后8～48h入院20 例。傷后的脊髓損傷按Frankel分級標準[1]，A級8例，B級13 例，C級7例，D級4例；X線顯示：均無骨折脫位，其中合并發(fā)育性椎管狹窄（椎體指數(shù)<0.75）21例；退行性改變?nèi)珙i椎間隙狹窄、OPLL、椎體不穩(wěn)、黃韌帶肥厚、頸椎曲度直、鉤椎關(guān)節(jié)增生等11例。CT顯示：早期病例普通CT掃描，后期病例行平掃+矢狀重建，發(fā)現(xiàn)OPLL 8例。MRI顯示：全部病例均行MRI檢查。

1.2治療方法

（1）入院后行顱骨牽引制動，傷后8h內(nèi)的患者依患者條件使用NASCIS推薦的大劑量MP沖擊方案，30mg/kg 15min滴完，休息間隔45min，再按5.4mg/（kg·h）維持泵入23h，共計有9例。其余給予脫水劑；地塞米松20mg，日一次靜點，輔以神經(jīng)營養(yǎng)劑，以預防各種并發(fā)癥。

（2）檢查完善后，診斷明確，手術(shù)指征確定，制定手術(shù)方案和選擇時機。傷后72h內(nèi)手術(shù)23例，＞7d手術(shù)9例。

（3）手術(shù)過程：氣管插管全麻，避免過伸位頸椎、顱骨牽引，頸部略屈位，后正中切口入路，顯露C3～C7棘突和椎板及C2、T1部分棘突、椎板，咬除過長的C6、7棘突，在C3～C7兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣做骨槽，用磨鉆磨槽，開門側(cè)磨透兩層皮質(zhì)，門軸側(cè)磨透外層皮質(zhì)，處理C2/C3、C7/T1的棘間韌帶及椎間黃韌帶，掀起椎板，小心嘗試，避免造成完全骨折，用剝離子剝離硬膜粘連，開門幅度45°～60°左右，一般是開門側(cè)椎板掀起后與床面平行，見硬膜恢復搏動，C3～C7棘突根部打孔，用10號絲線穿棘突孔，與門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合懸吊15例，與椎旁肌外深筋膜懸吊3例，“錨定法”懸吊14例，有節(jié)段不穩(wěn)者+側(cè)塊鋼板螺釘固定7例，+側(cè)塊釘棒固定4例。門軸側(cè)的椎板骨槽處植骨，固定節(jié)段的小關(guān)節(jié)處及骨槽處均植骨融合。術(shù)后即見硬膜搏動26例，用生物蛋白膠外噴硬膜外，明膠海綿覆

蓋，擺放一枚引流管24～48h，術(shù)后頸托保護3個月。

2結(jié)果

本組32例均獲隨訪，隨訪時間10個月～2年，平均14個月。術(shù)后無感染，無脊髓損傷，出現(xiàn)3例腦脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，頸椎曲度變直5例，術(shù)中門軸處骨折3例，椎板骨折節(jié)段做椎板切除減壓，無再關(guān)門現(xiàn)象。神經(jīng)功能恢復見表1。

3討論

3.1臨床特點

①無骨折脫位的頸脊髓損傷是指X線檢查無骨折和脫位，但確有明顯的頸脊髓損傷臨床癥狀[1]。以頸椎管狹窄和急性頸椎間盤突出為最主要的臨床病理基礎(chǔ)。近年來，對無骨折脫位的頸脊髓損傷的發(fā)病機制已基本明確[2]，當有發(fā)育性椎管狹窄時，椎管的儲備間隙減小，脊髓在椎管內(nèi)退讓余地消失或減少，尤其是在頸部過伸時，椎間盤向頸椎管內(nèi)突出增加，黃韌帶向椎管內(nèi)皺褶以及脊髓的矢狀徑變化等因素的共同作用，使椎管的矢狀徑進一步縮小。意外的外力使椎間關(guān)節(jié)發(fā)生輕度移位即會造成脊髓損傷。②病例多是中老年人，以男性多見，傷前已有椎管狹窄但沒有臨床表現(xiàn)或癥狀輕微，傷后大多為不完全性癱瘓，中央管損傷多見。③X線檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折或脫位，常伴有發(fā)育性椎管狹窄（椎體指數(shù)<0.75），以及其他頸椎退行性變；CT檢查示椎管狹窄、OPLL等；MRI表現(xiàn)以頸椎間盤突出、椎體后緣增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚皺褶、頸椎管狹窄、脊髓變壓，脊髓內(nèi)可以出現(xiàn)低、高或混雜等信號改變，提示脊髓出血、腫脹損傷。

3.2治療選擇

對無骨折脫位的頸脊髓損傷的治療一直存在兩種意見，一種是非手術(shù)，一種是手術(shù)。近年來，隨著對本病病理基礎(chǔ)的進一步明確，絕大多數(shù)學者主張手術(shù)。積極爭取早期手術(shù)減壓，清理腫脹，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損害，改變脊髓的血液循環(huán)，保護未被損傷的正常脊髓組織，防止脊髓損傷的Wallerian變性，手術(shù)效果優(yōu)勢明顯[4]。手術(shù)時機我們掌握的原則是，能在72h內(nèi)進行手術(shù)，盡早安排；如超過72h，則在1周后手術(shù)，期間制動，藥物治療。脊髓損傷水腫高峰期在3～7d，此期間手術(shù)水腫加重，神經(jīng)惡化，會出現(xiàn)嚴重后果。

選擇術(shù)式有關(guān)手術(shù)的成敗。研究認為[2]局限性腹側(cè)壓迫，諸如椎間盤的突出、退變性的頸椎管狹窄、孤立性O(shè)PLL，可考慮前路手術(shù)；對于多節(jié)段脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄，多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛OPLL，則選擇后路減壓為宜。

本組32例均為多節(jié)段椎管狹窄，我們選擇后路C3～C7減壓，單開門椎管擴大成形術(shù)，伴有頸椎節(jié)段不穩(wěn)的給予內(nèi)固定，相應節(jié)段融合手術(shù)，融合部位為小關(guān)節(jié)處、門軸處。經(jīng)過10個月～2年的隨訪，病例均有不同程度的恢復2～4級，療效滿意。

3.3手術(shù)體會

①減壓充分的必要性，范圍應從C3～C7，癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，在C2、T1常規(guī)潛行減壓?；仡櫾缙谠?例，隨訪發(fā)現(xiàn)，脊髓向后漂移，局部有壓迫。②開門的標準沒有一個統(tǒng)一的角度標準，我們掌握的就是開門的椎板掀起后呈水平狀即可滿意，一般大約45°～60°左右。門軸側(cè)一定要做成青枝骨折，有彈韌性，不要造成完全骨折，此時漂浮，容易繼發(fā)椎管狹窄。③術(shù)中硬膜粘連重的病例小心剝離，避免硬膜撕裂，如有撕裂，盡量修補縫合，減少術(shù)后腦脊液漏的機會；如出現(xiàn)腦脊液漏，觀察2d后強行拔管，縫合引流管口處，其他按常規(guī)處理。本組出現(xiàn)4例，全部愈合，未感染。④術(shù)中靜脈叢出血處理一定要徹底，雙極電凝的有效使用很好地解決了這一問題，術(shù)后引流量明顯減少，不用擔心硬膜外血腫的問題。⑤并有頸椎不穩(wěn)的，根據(jù)不穩(wěn)的節(jié)段選擇內(nèi)固定，并且植骨融合，植骨在小關(guān)節(jié)處，于開門側(cè)的門軸處植骨。小關(guān)節(jié)處骨床處理用磨鉆打出粗糙面，這樣損傷小，只有良好的骨床才能有效融合。⑥懸吊完畢后，硬膜外噴生物蛋白膠，外覆明膠海綿，擺放引流管。⑦本手術(shù)優(yōu)點：后路單開門椎管擴大成形術(shù)操作簡單，減壓充分有效，并發(fā)癥出現(xiàn)少，是無骨折脫位頸脊髓損傷的手術(shù)治療的理想方

法。

[參考文獻]

[1] Pang D，Janes E，Wieberger J. Spinal cord injury without radio-graphic abnormalities in children[J]. Neurosurg，1987，57（1）：114-129.

[2] 黨耕町，孫寧，劉忠軍. 無骨折脫位型頸椎損傷的外科治療[J]. 中國脊柱脊椎雜志，2003，13（10）：581-582.

[3] 沈惠良，曹立，張慶明. 單開門椎管擴大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病療效分析[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（5）：289.

[4] 肖聯(lián)平，劉智，江毅，等. 急性無骨折脫位型頸脊髓損傷治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（4）：255.

（收稿日期：2008-12-15）