趙志剛　趙忠民

132011北華大學(xué)附屬醫(yī)院(吉林市)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.005

抗菌藥為臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，在其治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于不合理應(yīng)用甚至濫用而導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)增多、細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，以及治療失敗等。而且近年來(lái)，外科手術(shù)部位感染(SSI)預(yù)防性用藥有范圍擴(kuò)大化的趨勢(shì)，不論手術(shù)的大小、部位、切口的類型等，均普遍使用抗菌藥，且所使用的抗菌藥物抗菌譜廣、價(jià)格貴。是否合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)于預(yù)防術(shù)后院內(nèi)感染、延緩細(xì)菌耐藥以及減少不良反應(yīng)的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費(fèi)用具有十分重要的意義。我們對(duì)本院骨科2007年6月～2008年6月836例應(yīng)用抗生素的出院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析：手術(shù)前后所用抗菌藥物名稱、術(shù)前和術(shù)后用藥起止時(shí)間、劑量、用藥途徑等，以及非手術(shù)患者抗生素的使用情況。

資料和方法

我院2007年6月～2008年6月共有836例患者出院，其中男532例，女304例；年齡8個(gè)月～91歲，平均35.79歲；手術(shù)患者687例，非手術(shù)患者149例；院外及院內(nèi)感染患者78例。

方法：統(tǒng)一填寫一般情況(性別、年齡、診斷，出入院時(shí)間等)。手術(shù)患者填寫手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、血常規(guī)情況、手術(shù)切口及愈合等級(jí)；非手術(shù)患者填寫血常規(guī)情況、創(chuàng)傷部位及軟組織情況；院外及院內(nèi)感染患者詳細(xì)填寫血常規(guī)情況、感染部位、培養(yǎng)及藥敏情況。用藥情況：抗菌藥物名稱、用法用量、給藥方式、開(kāi)始用藥時(shí)間、停用抗菌藥物時(shí)間等。

抗生素應(yīng)用以單用為主，共792例(94.74%)；二聯(lián)41例(4.9%)；三聯(lián)3例(0.36%)?？股貞?yīng)用以靜滴為主，共829例(99.16%)；口服僅為7例(8.37%)；本組中沒(méi)有應(yīng)用肌肉注射抗生素的病例。見(jiàn)表1。

836例患者中非手術(shù)患者149例，非手術(shù)患者中抗生素應(yīng)用時(shí)間＜3天的 38例(25.5%)；＜7天的65例(43.62%)；＞7天的46例(30.87%)。見(jiàn)表2。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻(xiàn)，建立評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

結(jié) 果

本次調(diào)查共涉及9類32種抗菌藥物，其中注射劑28種。836例患者抗菌藥物應(yīng)用883例次；聯(lián)合2種藥物82例次，其中不合理配伍12例次；聯(lián)合3種藥物9例次。預(yù)防性用藥652例(77.99%)；無(wú)指征用藥48例(5.74%)。合理用藥661例(79.07%)；不合理用藥175例(20.93%)。

討 論

Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。本調(diào)查顯示：在836例患者中，預(yù)防性使用抗菌藥物的骨科患者達(dá)652例(77.99%)。很大一部分患者不存在上述情況，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，存在用藥指征把握不嚴(yán)、抗生素使用擴(kuò)大化的問(wèn)題。

用藥時(shí)間：本調(diào)查顯示術(shù)前、術(shù)中用藥僅占手術(shù)患者的21.98%。預(yù)防性給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，最需要提供保護(hù)的時(shí)間是污染發(fā)生后的最初3小時(shí)，即在細(xì)菌定植發(fā)生之前，所以抗菌藥物必須在手術(shù)前給予，一般在全身麻醉開(kāi)始時(shí)，即切開(kāi)皮膚前20～30分鐘開(kāi)始靜滴給藥，如手術(shù)持續(xù) 3～4 小時(shí)，需要再給予一個(gè)劑量，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位保持有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前0.5～2小時(shí)應(yīng)用抗菌藥物的患者82例，術(shù)前超過(guò)2小時(shí)甚至超過(guò)24小時(shí)應(yīng)用抗菌藥物的患者58例，這就說(shuō)明臨床醫(yī)生對(duì)于術(shù)前術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物的重視程度不夠，不能抓住預(yù)防性給藥的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。同時(shí)，患者的給藥間隔及途徑欠妥：頭孢菌素類(除頭孢 曲松外)與青霉素類及林可霉素為時(shí)間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過(guò)致病菌平均最低抑菌濃度的時(shí)間，由于半衰期短，要求每6～8小時(shí)，甚至4～6小時(shí)給藥1次，以維持有效的血藥濃度，但大多數(shù)醫(yī)生采用較高的劑量，每日1～2次給藥，不僅降低了殺菌效果，還可能增加不良反應(yīng)。而在給藥途徑上選擇口服或靜脈給藥等，主要依據(jù)感染的嚴(yán)重程度，輕癥感染可接受口服給藥的，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥，不必采用靜脈給藥。而本組中骨科幾乎所有清潔手術(shù)病例均采用靜脈給藥，而且術(shù)后連續(xù)使用3天的患者達(dá)到96.65%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨科清潔手術(shù)術(shù)后使用抗菌藥進(jìn)行預(yù)防與不用抗菌藥相比沒(méi)有明顯差異，長(zhǎng)時(shí)間使用反而使感染率升高，造成耐藥菌在院內(nèi)流行播散、病區(qū)爆發(fā)局部流行的可能性增大。

病原學(xué)檢查：本調(diào)查顯示，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的患者一共44例，其中感染患者38例，但進(jìn)行病原學(xué)檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)的患者僅8例。對(duì)感染性疾病，應(yīng)要求明確病原學(xué)診斷以提高治療的針對(duì)性和特異性，經(jīng)驗(yàn)治療在多數(shù)情況下取得成功，并不意味著臨床可以忽視和放棄病原學(xué)檢查。

對(duì)策：在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者和患者家屬的宣教，使其配合醫(yī)生，縮小抗菌藥物的使用范圍。加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)控與反饋，醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握各類手術(shù)預(yù)防用藥的指征，選擇合理的用藥時(shí)機(jī)，正確選用抗生素，使用最低有效的抗菌藥物劑量。這樣才能使抗生素的應(yīng)用更加經(jīng)濟(jì)、規(guī)范、合理。