楊　晉

摘 要 目的：子宮頸微偏腺癌是女性生殖系統(tǒng)極少見的腫瘤，探討其臨床及病理形態(tài)特征、診斷要點、免疫表型特征，以提高診斷的準(zhǔn)確性。方法：現(xiàn)報道5例診斷為宮頸微偏腺癌，對其臨床病理形態(tài)學(xué)、免疫表型特征進(jìn)行觀察分析，并探討其診斷和鑒別診斷。結(jié)果：臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血及大量稀黏液性白帶，宮頸肥大和糜爛。部分病例合并黑斑息肉綜合征、子宮肌瘤或卵巢腫瘤。病理特征為腺體輕度增生，大小不一、形態(tài)不規(guī)則，有輕度異型性，腺體侵入宮頸壁8mm以上并有特殊間質(zhì)反應(yīng)。癌胚抗原有肯定的陽性反應(yīng)。結(jié)論：診斷宮頸微偏腺癌應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，提出宮頸腺體有無不典型增生，多取材并盡量深取組織(＞5mm)或高頻電刀錐切宮頸活檢，可早期及時診斷，防止漏診。

關(guān)鍵詞 子宮頸腫瘤 腺癌 診斷 鑒別 免疫組織化學(xué)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.183

Abstract Objective:Uterine neck micr-unsymmetrical adencarcinoma is exceptional tumor of female reproductive system,We are able to elevate accuratissime of diagnosis for this disease through approaching its clinical and pathomorphologic characteristics,diacrisis highlight,immunologic manifestation feature.Methods we surveied and analyzed clinic,pathomorphologic,immunologic manifestation,diagnosis and antidiastole of five cases.ResultsIts main clinical appearances were vagina anomal bleeding,rheuma leucorrhea,cervical hypertrophy and anabrosis;some cases merged black speck polypus syndrome,hysteromyoma or tumor of the ovary;Its pathologic character was light accrementition of glandular organ with different size,anomal morphous,light heteromorphism,intruding into cervix wall over 8cm and special stromal reaction.And carcino-embryonic antigen had confirmed positive reaction.ConclusionOn diagnosing uterine neck micr-unsymmetrical adencarcinoma,we should marriage clinical manifestation.Proposing cervical gland whether or not has atypical hyperplasia，repeatedly obtaining more sample,deeply (＞5mm)getting tissue,or conically cuttingcervical biopsy by high frequency electro surgical unit,canhelp us diagnose this disease early period and promptly,also prevent missed diagnosis.

Key words cervix neoplasm Adenocarcinoma Diagnosis,differential immunohistochemistry

宮頸微偏腺癌(MDAC)是女性生殖系統(tǒng)極為少見的腫瘤，由于分化程度很高，細(xì)胞異型性極微，常與子宮頸黏液腺上皮細(xì)胞相似，而臨床表現(xiàn)為惡性的一種子宮頸腺癌，常被漏診或誤診?，F(xiàn)總結(jié)5例子宮頸MDAC臨床病理特點，組織化學(xué)和免疫表型特征進(jìn)行觀察分析，并探討其診斷和鑒別診斷。

資料與方法

一般資料：收集我院2003～2007年手術(shù)切除的子宮標(biāo)本，復(fù)習(xí)原切片和臨床病理資料。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋、切片厚4μm，HE染色，光鏡觀察，同時做AB/PAS染色和免疫組化染色。CEA(癌胚抗原)和ki67(增值細(xì)胞標(biāo)記)檢測。采用標(biāo)記的鏈親和素－生物素(LSAB法)。按產(chǎn)品說明書程序進(jìn)行染色，利用已知陽性組織作對照，染色結(jié)果根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)量和著色強(qiáng)度判斷。

結(jié) 果

臨床資料：患者年齡36～45歲，平均40.5歲。病程<1年4例，1.5年1例。主要臨床表現(xiàn)以陰道不規(guī)則出血、黏液樣、水樣白帶、接觸性出血而就診。B超或MRI檢查可見宮頸肥大，從宮頸腺區(qū)到深層間質(zhì)內(nèi)有多囊性損害或子宮附件區(qū)囊實性包塊。4例因子宮多發(fā)性平滑肌瘤、1例附件包塊進(jìn)行子宮手術(shù)切除。術(shù)后確診為癌后，進(jìn)行放療或化療。術(shù)后隨訪2例最長2年，最短1年，均存活。

病理檢查：①肉眼觀：5例術(shù)后標(biāo)本，宮頸較正常增大1倍以上。1例表面光滑，4例均有不同程度糜爛或呈結(jié)節(jié)狀;切面質(zhì)硬、灰白可見多個小囊及篩狀結(jié)構(gòu)達(dá)宮頸深處。②顯微鏡檢：宮頸腺體增生、數(shù)目增多，腺體外形多樣，大小也不一致(有小圓、大而不規(guī)則、乳頭狀、爪狀、出芽狀)，腺體排列方向紊亂，一般缺乏背靠背現(xiàn)象。腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，單層或假復(fù)層排列與正常子宮頸黏液上皮細(xì)胞極為相似。核大、形態(tài)略不規(guī)則，稍深染，染色質(zhì)稍粗、核仁不顯，偶見核分裂象<1/10高倍視野(HPF)。可見有向?qū)m頸壁深部浸潤的腺體(浸潤深度>8mm)，腺體靠近深部血管或浸潤血管或神經(jīng)周圍。浸潤宮頸壁腺體有特異性的間質(zhì)反應(yīng)，即在浸潤性腺體周圍出現(xiàn)水腫性空暈或腺體周圍出現(xiàn)明顯的帶狀纖維組織包繞。2例發(fā)現(xiàn)有灶性宮頸高－中分化腺癌并存。③免疫組化和黏液染色：5例AB/PAS染色，胞質(zhì)以酸性粘多糖為主要表現(xiàn)。免疫組織化學(xué)染色：微偏腺癌的陽性著色品種不定，CEA陽性較為穩(wěn)定。腺上皮胞質(zhì)CEA陽性伴Ki-67增生指數(shù)中到高度升高者大都高度可疑為惡性的宮頸內(nèi)膜病變。本組5例CEA(+++)、Ki67(+～+++)。

討 論

微偏腺癌又名“惡性腺瘤”是腺癌中的一種少見形式。是指細(xì)胞異型性極微，易被誤診為良性，而臨床表現(xiàn)為惡性的一種子宮頸腺癌。鏡下腫瘤分化極好，甚至連腺上皮的惡性特征都找不到。其發(fā)病率約占子宮頸腺癌的1%。患者年齡較其他類型腺癌者年輕，以40歲左右多見。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血及大量稀黏液性白帶，少數(shù)病例腹痛、觸血或月經(jīng)紊亂。由于腫瘤主要為內(nèi)生性生長，所以婦科檢查或陰道鏡檢查早期可正常，后期宮頸肥大，可達(dá)正常宮頸的數(shù)倍，呈桶狀或表現(xiàn)為腫塊，表面光滑，部分可有糜爛、潰瘍或略呈結(jié)節(jié)狀，很少有贅生物形成。偶爾與下列疾病合并：Peutz-Jeghers綜合癥、卵巢環(huán)狀小管性索瘤(本組無此等并發(fā)癥)。卵巢黏液性腫瘤(本組有2例)、子宮多發(fā)性平滑肌瘤及宮頸灶性高－中分化腺癌(本組有2例)。B超或MRI檢查可見宮頸肥大，從宮頸腺區(qū)到深層間質(zhì)內(nèi)有多囊性損害或子宮附件區(qū)囊實性包塊。陰道細(xì)胞學(xué)(TCT)對部分病例有幫助，本組有3例診斷為CINⅠ級至CINⅢ級。

MDAC的病理診斷要點：①見有向?qū)m頸壁深部浸潤的腺體(浸潤深度>8mm)；②腺體出現(xiàn)在它不該出現(xiàn)的地方(靠近深部血管或浸潤血管或神經(jīng)周圍)，腫瘤中心部部分出現(xiàn)大血管常常是診斷線索，尤其是在檢查冰凍切片時；③宮頸內(nèi)膜腺體外形多樣，大小也不一致，小而規(guī)則者、大而不整形者均可見到，有的腺腔螺旋盤錯，并有乳頭狀突起凸入管腔；④MDAC常有特異性間質(zhì)反應(yīng)，即在浸潤性腺體周圍出現(xiàn)水腫性空暈或腺體周圍出現(xiàn)明顯的帶狀纖維組織包繞。⑤雖說大多數(shù)MDAC的分化極好，但在腫瘤中常見有灶狀分布的典型的腺癌結(jié)構(gòu)。

宮頸MDAC的輔助診斷指標(biāo)：CEA(癌胚抗原)、Ki67(增值細(xì)胞標(biāo)記)在宮頸MADC均呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)，而宮頸正常腺體或良性增生腺上皮(即使有不典型增生)均呈陰性或微弱反應(yīng)；AB/PAS(PH 2.5)在MDAC呈紅色反應(yīng)，而良性上皮呈紫色反應(yīng)。

MDAC應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：①慢性宮頸內(nèi)膜炎：也可有腺體增生及輕度異型性，但無浸潤引起的間質(zhì)反應(yīng)；②彌漫性宮頸內(nèi)膜腺體層狀增生：該病變偶見于子宮切除標(biāo)本。大小中等、分布均勻、分化極好的宮頸內(nèi)膜腺體分布于宮頸壁內(nèi)1/3，與其深層間分界清楚。宮頸壁深層偶見有完全正常的宮頸內(nèi)膜腺體，這些腺體的數(shù)量大都很少，但增值狀態(tài)偶可活躍；③良性宮頸腺肌瘤：是另一種極易和MDAC混淆的病變，在此分化極好的宮頸內(nèi)膜腺體間分布大量平滑肌組織；④宮頸原位腺癌：其病變局限于宮頸黏膜層；⑤宮頸內(nèi)中腎管發(fā)育條件：病變雖然也位于宮頸間質(zhì)層，但無浸潤引起的間質(zhì)反應(yīng)。必要時可作免疫組織化學(xué)協(xié)助鑒別上述疾病。

MDAC的治療及預(yù)后：微偏腺癌的病變形態(tài)雖然溫和，但在病變早期即可出現(xiàn)深部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)認(rèn)為總的感覺是微偏腺癌的預(yù)后很差。但最近有報道指出，腫瘤如能被早期發(fā)現(xiàn)并正確及時治療，預(yù)后就會好得多。如本組5例中2例隨訪12～24個月無腫瘤復(fù)發(fā)。分析原因，可能與本組病例病程相對較短有關(guān)。

宮頸MDAC發(fā)病較為隱匿，早期不易診斷。因此筆者認(rèn)為凡有陰道不規(guī)則出血，且有大量稀黏液性白帶，婦科檢查宮頸異常增大、變硬，宮頸活檢又懷疑MDAC者，應(yīng)及時與婦科醫(yī)生商討，爭取作宮頸錐形切除活檢，或手術(shù)中冰凍切片檢查，全面切取宮頸組織尋找深部浸潤的證據(jù)以明確診斷。對宮頸活檢和錐形切除活檢有困難者，建議應(yīng)用免疫組織化學(xué)、組織化學(xué)、陰道細(xì)胞學(xué)、MRI和DNA測定等輔助技術(shù)，也能為MDAC的診斷提供依據(jù);達(dá)到及時治療、提高療效的目的。

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