王海玉

【摘要】 目的 研究乳腺浸潤性微乳頭狀癌（IMPC）臨床病理特征。方法 對44例IMPC組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理和免疫組化檢測， 觀察其病理改變、淋巴轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 IMPC共44例， 隨訪10～65個(gè)月， 局部復(fù)發(fā)24例， 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例， 死亡12例。44例中有32例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 轉(zhuǎn)移率達(dá)72.7%， 轉(zhuǎn)移癌灶與原發(fā)灶癌巢形態(tài)相同。24例脈管淋巴管內(nèi)見癌栓， 侵犯率達(dá)54.5%。結(jié)論 IMPC具有高度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 組織學(xué)形態(tài)及免疫組化相結(jié)合可有效診斷。

【關(guān)鍵詞】 乳腺浸潤性微乳頭狀癌；病理；免疫組織化學(xué)

IMPC不常見， 占所有浸潤性乳腺癌的2%以下， 易造成誤診和漏診。局灶性IMPC更多見于其他組織學(xué)類型之中， 尤其是浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）， 約75%患者就診時(shí)已有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 預(yù)后相對較差。通過對工作中確診的44例IMPC進(jìn)行分析總結(jié)， 以期對臨床病理診斷提供信息， 為IMPC的診治及預(yù)后評估提供幫助?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本溪市中心醫(yī)院病理科2006年9月～ 2015年1月在本院門診或住院行手術(shù)切除的存檔病歷資料。嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)， 去除診斷有爭議的病例， 最終確診44例IMPC患者。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤細(xì)胞簇呈微乳頭或小管腺泡狀， 懸浮于透亮區(qū)域內(nèi)。乳頭缺乏纖維血管軸心。②微乳頭狀簇中的細(xì)胞呈“里面朝外”的排列方式， EMA免疫染色可突出顯示這一特征。③據(jù)報(bào)道33%～67%的病例具有真正的淋巴管血管侵犯甚或廣泛的淋巴管血管侵犯。④細(xì)胞學(xué)上， IMPC常有低到中級別核， 高達(dá)70%的腫瘤伴有導(dǎo)管原位癌成分（微乳頭型和篩狀亞型）。免疫組織化學(xué)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：大約75%雌激素（ER）陽性， 45%孕激素（PR）陽性， 約1/3患者c-erbB-2蛋白過表達(dá)和基因擴(kuò)增。EMA呈“里面朝外”的表達(dá)方式。

1. 3 方法 標(biāo)本均經(jīng)4%的中性甲醛液充分固定， 石蠟包埋， 常規(guī)制片和蘇木精-伊紅染色法（HE染色）及免疫組織化學(xué)染色。免疫組化所用抗體包括EMA、 ER、 PR、c-erbB-2、ki-67， 免疫組織化學(xué)試劑均購自中杉公司， 工作濃度1∶100。陽性結(jié)果判定：ER、PR和ki-67為細(xì)胞核陽性；EMA和c-erbB-2為細(xì)胞膜陽性。組織學(xué)參考《乳腺病理活檢解讀》[1]。

2 結(jié)果

2. 1 臨床特點(diǎn) IMPC共44例， 占2006～2015年8萬余例病理標(biāo)本的0.046%， 約占乳腺浸潤性腫瘤的1.8%。44例患者平均年齡53.8歲， 絕經(jīng)前32例， 絕經(jīng)后12例。其中28例位于乳腺外上象限， 10例外下象限， 4例內(nèi)上象限， 2例內(nèi)下象限；2例乳頭內(nèi)陷。40例行改良根治術(shù)， 4例行保乳根治術(shù)， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例。隨訪10～65個(gè)月， 局部復(fù)發(fā)24例， 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例， 死亡12例。

2. 2 病理學(xué)特點(diǎn) 大體觀察：IMPC的平均腫瘤大小3.4 cm。44例均為實(shí)性包塊， 呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀外觀。無包膜， 切面灰白， 實(shí)性， 質(zhì)硬， 界限不清， 有4例肉眼可見壞死灶。鏡下觀察：①41例為伴有IDC的混合性病變， 均為典型的非特殊性浸潤性導(dǎo)管癌， 局部逐漸移行為微乳頭狀癌。②3例為單純性IMPC。鏡下表現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞呈簇狀聚集， 可見瘤細(xì)胞簇存在于人工空隙內(nèi)， 乳頭狀結(jié)構(gòu)缺乏纖維血管軸心， 間質(zhì)空隙無內(nèi)皮襯覆。細(xì)胞呈柱狀或立方狀， 核中度多形性， 染色較深， 核分裂較為常見， 0～1/10高倍視野（HPF）， 核仁偶見， 胞漿多少不等， 淡染至強(qiáng)嗜伊紅， 有時(shí)呈細(xì)顆粒狀， 4例見壞死。免疫組織化學(xué)：44例均見病灶處EMA呈“里面朝外”的反表達(dá)， ki-67表達(dá)率29.2%， ER陽性率80.8%， PR陽性率69.7%， c-erbB-2陽性率（+++）17.2%。44例中有32例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 轉(zhuǎn)移率達(dá)72.7%， 轉(zhuǎn)移癌灶與原發(fā)灶癌巢形態(tài)相同。24例脈管淋巴管內(nèi)見癌栓， 侵犯率達(dá)54.5%。IMPC是一種具有特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的高增值、高轉(zhuǎn)移潛能的乳腺癌。

3 討論

伴有明顯微乳頭狀生長方式的癌占所有浸潤性乳腺癌的2%[2]。單純型IMPC罕見， 但在3%～6%的普通型浸潤性癌中存在局灶性微乳頭狀生長方式[3]。組織學(xué)上：IMPC分為單純性和混合性， 單純性IMPC罕見。本組患者中， 3例為單純性， 其余41例均為伴有IDC的混合性癌?；旌闲园┏膳cIDC混合， 少數(shù)患者可與黏液癌伴發(fā)。IMPC需與某些IDC鑒別， 具體與以下四類癌鑒別：①乳腺黏液癌， 此類癌發(fā)病年齡較大， 腫瘤大體境界清楚， 切面呈膠凍狀， 有黏液感， 鏡下特點(diǎn)：癌細(xì)胞懸浮于黏液湖中， 不存在無軸心的微乳頭狀結(jié)構(gòu)， 細(xì)胞輕微異型， 核分裂象罕見。而IMPC的癌巢與間質(zhì)之間缺乏黏液。②乳腺浸潤性乳頭狀癌：此種癌的浸潤成分為真性乳頭或呈浸潤性導(dǎo)管癌形態(tài)， 缺乏無軸心的微乳頭狀結(jié)構(gòu)。③管狀腺癌：癌的管腔是真性腺管腔， 不呈現(xiàn)“里面朝外”的反表達(dá)。④乳腺轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌：包括甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移和卵巢漿液性乳頭狀癌轉(zhuǎn)移， 還應(yīng)與原發(fā)于肺及膀胱的某些具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移癌鑒別。轉(zhuǎn)移癌有原發(fā)病灶， 且無導(dǎo)管原位癌成分， 而IMPC的邊緣具有導(dǎo)管原位癌成分。同時(shí)轉(zhuǎn)移性癌多表達(dá)原發(fā)部位腫瘤的某些特異性免疫組化抗體。結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)及免疫組化等輔助方法， IMPC的診斷率大大提高， 誤診及漏診已經(jīng)大大減少。IMPC是一類預(yù)后較差的腫瘤， 有研究表明， 微乳頭狀癌成分即使<10%， 其轉(zhuǎn)移傾向也明顯高于不伴有微乳頭狀癌成分的病例， 故更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的充分關(guān)注， 因此只要腫瘤組織中有IMPC成分， 就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上體現(xiàn)， 同時(shí)還要注明IMPC所占比例， 以引起臨床醫(yī)生的充分關(guān)注和重視[4]。

綜上所述， IMPC的預(yù)后與脈管淋巴管浸潤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TMN分期、患者的ER和c-erbB-2表達(dá)狀態(tài)有關(guān)。由于72%～77%的IMPC在首診時(shí)就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 故臨床以手術(shù)根治切除為主要治療方式， 輔以放療、化療及內(nèi)分泌治療等輔助治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 石群立， 張榮， 馬捷， 等. 乳腺浸潤性微乳頭狀癌. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2004， 20（3）：371-372.

[2] 付麗， 松山郁生， 付笑影， 等. 乳腺浸潤性微乳頭狀癌的形態(tài)改變與生物學(xué)行為的關(guān)系. 中華病理學(xué)雜志， 2004， 33（1）：21-25.

[3] 范宇， 郎榮剛， 王穎， 等. 乳腺浸潤性微乳頭狀癌上皮性鈣黏附素的表達(dá)及意義. 中華病理學(xué)雜志， 2004， 33（4）：308-311.

[4] 付麗. 重視乳腺浸潤性微乳頭狀癌的診斷. 中華病理學(xué)雜志， 2004， 33（4）：305-307.

[收稿日期：2015-11-30]