陳曹臻 陳春雷 曾 瑜

[摘要] 目的 總結支架內(nèi)引流在胰十二指腸切除術中的優(yōu)點。方法 對32例行胰十二指腸切除術的患者臨床資料進行回顧性分析。結果 經(jīng)32例的臨床觀察,效果滿意,其中1例并發(fā)胰瘺,在短期內(nèi)治愈,一例并發(fā)膽瘺,無一例死亡。結論 胰腸、膽腸吻合口支架內(nèi)引流術在胰十二指腸切除術中應用效果顯著,值得臨床推廣。

[關鍵詞] 胰膽管支架內(nèi)引流;胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術廣泛應用于診療胰頭及壺腹部周圍疾病的外科治療中,特別是胰頭及壺腹部周圍癌的外科治療中。大多數(shù)醫(yī)師主張膽管、胰管外引流的方法[1]。本科2002年4月至2007年6月間共32例胰十二指腸切除術中應用胰腸吻合口內(nèi)支架、膽腸吻合口內(nèi)支架引流術,對患者較快恢復,預防膽瘺、胰瘺起到積極的效果?？偨Y如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者,男20例,女12例,年齡35～75歲,平均53歲,其中胰頭癌16例,壺腹周圍癌13例,十二指腸癌2例,胰頭部巨大無功能胰島細胞癌1例。病程0.5～7個月,主要臨床表現(xiàn)為:無痛性黃疸20例,黃疸伴腹痛7例,伴消瘦3例,伴發(fā)熱2例。所有病例均經(jīng)一次B超,一次增強CT確診,十二指腸鏡確診2例十二指腸癌。

1.2 術式特點 本組均為Child術式,胰空腸端側套入法,胰管內(nèi)置管內(nèi)引流,膽總管空腸端側吻合,吻合口處置一支架內(nèi)引流。胃以BII式切除50%。

2 結果

2.1 手術并發(fā)癥及死亡率 本組32例中發(fā)生:輕度胰瘺1例,膽瘺1例,無上消化道出血,無腹腔感染,無傷口感染,無手術死亡。

2.2 出院時間 本組32例中,術后8 d出院29例,總住院時間11 d。1例胰瘺患者經(jīng)引流及沖洗后,術后2周出院。1例膽瘺患者經(jīng)充分引流及沖洗后術后12 d出院。

2.3 胰管內(nèi)置管腸腔內(nèi)引流方法 ①準備長20 cm、直徑0.3 cm的小塑料管,一端剪3~5側孔插入胰管內(nèi)作吻合口的支撐管,另一端亦剪2~3個側孔放置于空腸內(nèi),用可溶絲線于胰腺斷端縫合2針固定引流管,術后數(shù)周引流管自動脫落至腸道,經(jīng)糞便排出體外。

2.4 膽總管空腸端側吻合處內(nèi)置支架引流管方法:①準備長3 cm,直徑約0.3 cm的硅膠管1條,作為支架引流管,兩端分別開兩個小孔,以利引流;②進行常規(guī)的胰十二指腸切除術;③按Child氏術式進行消化道重建;④當肝總管與空腸行端側縫合后壁完成后,取準備好的引流管于吻合口處用可溶線縫一針貫穿固定引流管做支架用;⑤間斷分層縫合肝總管空腸斷端前壁。

3 討論

胰十二指腸切除術是胰頭癌、壺腹周圍癌等的最佳根治手術,具有切除徹底、生存期長的優(yōu)點。但該術式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且嚴重。Monson等報道98例胰十二指腸切除術的并發(fā)癥為31.9%,包括胰瘺、膽瘺、上消化道出血、腹腔感染、傷口感染等,手術病死率從15.6%降至0.9%。而最主要的并發(fā)癥為胰漏與膽漏,20年前,早期并發(fā)胰漏的發(fā)生率在25%[2]左右,胰漏發(fā)生后,常難免誘發(fā)腹腔感染或出血,死亡率為40%[2,3],如合并膽瘺,則死亡率更高。因此,對部分胰漏、膽漏,有較多的改進報道,如戴永建等報道《改進置管方法,預防胰十二指腸切除術后膽胰漏》[4]。本組32例胰十二指腸切除術,無嚴重併發(fā)癥,效果顯著。

3.1 胰管內(nèi)引流的作用 近幾年來,許多筆者采用長5~8 cm的小塑料管插入胰管內(nèi)作為吻合口的支撐管或采用長的細塑料管(或硅膠管)插入胰管內(nèi),另一端穿過腸壁和腹壁作外引流,或作經(jīng)鼻放置胰管引流,對防止胰瘺的發(fā)生,經(jīng)認為有良好的作用。筆者自2002年以來,采用細硅膠管作胰管內(nèi)引流,防止胰瘺,作用滿意,操作簡便安全,使胰液遠離吻合口。Aston認為胰瘺的發(fā)生同胰酶的作用有關,因此使胰液遠離吻合口對吻合口的愈合是有益的。另外,胰管內(nèi)放置引流,不僅起了支撐管的作用,使吻合可靠,同時胰管內(nèi)充分引流,起著胰管內(nèi)減壓的作用,有利于胰腺斷端與腸管的愈合。胰管插管后,引流管口可清楚地看到清亮的胰液不斷地流出。筆者認為,腸蠕動功能恢復后,腸腔的虹吸作用,更有利于胰液的引流。引流管的固定是必須注意的技術細節(jié)?？p扎固定在胰管口,特別是引流管小于胰管者引流不佳,胰液可以從導管周圍溢出,本組中32例采用該法固定,其中1例并發(fā)胰瘺,每日80~150 ml,經(jīng)2周治愈;1例并發(fā)膽瘺,經(jīng)充分引流及沖洗后術后12 d出院。因此本組強調(diào)采用結扎固定法,引流可靠。

3.2 膽管內(nèi)支架引流術的作用 膽腸吻合口內(nèi)支架引流管,這對保證術后膽道的通暢,預防吻合口瘺有很大作用,我們認為放置膽腸支架引流管而不放T管同樣能有效地起到預防膽瘺的作用。同時內(nèi)引流術中,膽汁不引到體外,對身體內(nèi)環(huán)境平衡影響不大,同時行胰十二指腸切除根治術中極大限度地切除膽總管的長度,不需因考慮T管放置位置而減少切除的長度,影響根治效果。

3.3 出院時間 本組中筆者均采用胰管內(nèi)支架引流,膽管內(nèi)支架引流,此類引流膽、胰液不丟失,不影響患者的消化功能?；颊唢嬍郴謴洼^快,體力及營養(yǎng)恢復良好。同時住院時間不帶較多引流管,減少患者的恐懼感,也可促進康復。

3.4 該術式由于消化液沒有丟失,消化液中的營養(yǎng)物質(zhì)得到機體充分吸收利用,是否對傷口的愈合有效,同時減少膽瘺、胰瘺的可能性有待進一步的研究。

參考文獻

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.人民衛(wèi)生出版社,2000:1313.

[2] Lin JW,cameron JL,Yeo CJ,et al.Risk factors and outcomes.in postpancreaticoduodenectomgy pancreaticocntaneous fistula.Risk factors and outcomes in postpancreaticodnodenectomy pancreaticocutaneous fistula.J castrointest Surg,2004,8(8):951959.

[3] 徐澤寬,苗毅,蔣奎榮,等.再手術在胰十二指腸切除術后并發(fā)癥處理中的療效評價.中華肝膽外科雜志,2007,13(3):171173.

[4] 戴永建,張鈴.改進置管方法,預防胰十二指腸切除術后膽、胰漏.中國民康醫(yī)學雜志,2006,1(1):36.