趙慧松 張 強(qiáng) 張艷國 韓 麗

[摘要] 目的 探討重度高血壓腦出血的顯微外科治療方法及療效。方法 根據(jù)CT檢查確定出血部位和血量,29例均采用去大骨瓣開顱,捷徑進(jìn)入血腫腔的顯微手術(shù)方法清除血腫。結(jié)果 術(shù)后12 h內(nèi)死亡3例;術(shù)后1個月,按ADL分級, Ⅰ～Ⅱ級4例,Ⅲ～Ⅳ級17例,Ⅴ級2例,死亡6例(20.7%)。結(jié)論 超早期去大骨瓣顯微手術(shù)治療重癥高血壓腦出血能夠降低病死率,是有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 重度腦出血; 高血壓; 顯微手術(shù); 超早期

本院自2004年12月至2008年12月對29例重度腦出血患者進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療,所有患者血腫量均在80 ml以上,采用了全麻開顱去大骨瓣減壓血腫清除的方法進(jìn)行治療,取得了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共29例,男17例,女12例;年齡39~78歲,平均59.2歲;出血部位:基底節(jié)區(qū)26例,其中11例破入腦室系統(tǒng);皮質(zhì)下出血3例,血腫量80~140 ml,平均103.5 ml,診斷均由CT掃描確診定位,按出血臨床病情分級均在Ⅲ級以上,即意識在淺昏迷以上.

1.2 手術(shù)時間及方法 29例均在發(fā)病7 h以內(nèi)手術(shù), 手術(shù)切口根據(jù)血腫部位而定,骨窗范圍10 cm×10 cm左右,先在硬腦膜距血腫最近處切開一小口,腦針穿刺抽出血腫液態(tài)部分,減低顱內(nèi)壓后,然后放射狀剪開硬腦膜,在顯微鏡下在皮質(zhì)無血管區(qū)切開直徑2~3 cm直達(dá)血腫腔,對血腫由淺而深進(jìn)行清除,吸引器吸引負(fù)壓力不能太大,從血腫中心開始,操作要輕柔,有些血凝塊比較堅硬難以吸出,這時要反復(fù)沖水,使周圍血凝塊松動而容易吸出,最后縮小時不要勉強(qiáng)吸出,以免引出新鮮出血,隨著術(shù)野的深入,有時會深達(dá)8 cm左右,這時可以用腦棉保護(hù)切口后,用多功能腦顯微手術(shù)顯露器輔助顯露能獲得滿意的效果。在處理血腫壁及血腫底部殘余血膜時不要強(qiáng)行摘除或電凝,輕微滲血用明膠海綿壓迫,較大滲血可在顯微鏡下將血管吸起,在不接觸腦組織表面的情況下進(jìn)行“懸空電凝止血”,并及時沖水冷卻.血腫殘腔留置14號硅膠引流管后, 取顳肌筋膜或人工硬腦膜,擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜,以達(dá)到充分外減壓,后皮下留置引流管,雙層縫合頭皮關(guān)顱,整個手術(shù)時間1.5~3 h,平均2 h,術(shù)后24 h~3 d復(fù)查頭顱CT,中線結(jié)構(gòu)移位回復(fù),無新鮮出血。

2 結(jié)果

3例出血量大于130 ml患者術(shù)后12 h內(nèi)死亡,瞳孔恢復(fù)者22例,29例患者手術(shù)后1個月功能恢復(fù): Ⅰ～Ⅱ級4例,Ⅲ～Ⅳ級17例,Ⅴ級2例,死亡6例術(shù)后功能恢復(fù)通常采用ADL(日常生活能力)分級法[1]:Ⅰ級即完全恢復(fù)正常生活,Ⅱ級部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活,Ⅲ級需人照顧,拄拐可行走,Ⅳ級臥床,但保持意識,Ⅴ級植物生存狀態(tài)],死亡6例(20.7%),其中術(shù)后12 h內(nèi)死亡3例,2次腦出血、腦水腫、腦疝死亡2例,并發(fā)癥死亡1例。

3 討論

3.1 高血壓腦出血是中老年常見病、多發(fā)病,占所有卒中的21%～48%,隨著人口老齡化其發(fā)病率還將逐年增加,死亡率和致殘率居各類卒中首發(fā)位[2],發(fā)患者1個月內(nèi)死亡高達(dá)30%～50%,存活者中超過30%有神經(jīng)功能缺失[3],血腫量超過80 ml以上病死率更高,絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū),約占腦出血的70%(本組占78.4%),腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)約30%[4]。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入腦室,血流充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔;丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室,此外可損傷內(nèi)囊;腦橋或小腦出血則可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室,一次性出血通常在30 min內(nèi)停止,致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。高血壓腦出血的治療目的是搶救患者生命,減少殘疾,提高生存質(zhì)量。輕型腦出血經(jīng)內(nèi)科保守治療可取得較好的療效,重度腦出血患者出血量大,來勢兇猛,顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高,短期內(nèi)腦疝形成,外科手術(shù)是挽救患者生命的惟一方法。

3.2 手術(shù)的目的是為了清除血腫,降低顱內(nèi)壓,減少腦的二次損傷[5],使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能,防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化,打破威脅生命的惡性循環(huán)[6]。本組病例均在7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療,其中13例患者經(jīng)CT確診后在急診室行術(shù)前準(zhǔn)備后直接送手術(shù)室。由于這些患者都是血腫量多、起病急的高血壓患者,加上顱內(nèi)壓升高造成血壓惡性升高,本組患者術(shù)前血壓多在200/100 mm Hg以上,并且通過脫水、利尿、降壓藥物治療效果甚微,只有及時進(jìn)行手術(shù)減壓才能得以控制。由于引進(jìn)少創(chuàng)、微創(chuàng)、無創(chuàng)的現(xiàn)代高效的顯微手術(shù)理念,術(shù)中始終保護(hù)正?；蛏形磯乃赖哪X組織,對患者的預(yù)后也起到了關(guān)鍵性的作用。

3.3 有不少學(xué)者認(rèn)為血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù)患者死亡率低于單純行血腫清除者[7]。對于血腫量大于80 ml者,未達(dá)到雙側(cè)瞳孔散大固定,發(fā)病時間在7 h以內(nèi),在家屬同意的情況下,可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。行去大骨瓣減壓微創(chuàng)手術(shù)清除血腫,有時可收到意想不到的療效。綜上所述,在重度高血壓腦出血患者中選擇性地開展顯微手術(shù)下去大骨瓣減壓血腫清除有助于降低死亡率,其確切療效有待于多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:687689.

[2] 段國升,朱誠.手術(shù)學(xué)全集.神經(jīng)外科卷.人民軍醫(yī)出版社,1997:303.

[3] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,91(32):22382242.

[4] 王維治.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2001:142148.

[5] Cohen ZR,Ram Z,Knoller N,et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis,2002,14(34):207213.

[6] 王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).科學(xué)出版社,2000:358362.

[7] 童民鋒,劉偉國.去骨瓣減壓術(shù)在治療高血壓腦出血中的應(yīng)用.心腦血管病防治,2008, 4:230231.