李愛國 何 俊 陳 浩

[摘要] 目的 探討亞低溫治療對重型顱腦損傷患者的近期效果。方法 對四川省綿竹市人民醫(yī)院神經外科2007年10月至2008年5月間收治的部分25例重型顱腦損傷患者(GCS≤8分) 采用亞低溫療法,并對治療效果進行GCS評分。結果 15例治療效果良好,中殘6例,重殘2例,死亡2例。結論 通過對亞低溫治療對重型顱腦損傷患者有較好的腦保護作用,使其預后得到改善。

[關鍵詞] 顱腦損傷;重型;腦水腫;亞低溫治療

20世紀50年代以來,國內外一些較大的醫(yī)院神經外科采用亞低溫治療顱腦損傷,特別是重型顱腦損傷,均取得了較好的療效。而隨著國民經濟的發(fā)展,我國顱腦損傷發(fā)生率和因顱腦損傷致死,以及致殘的傷員也逐年增加。探討如何利用將亞低溫治療重型顱腦損傷在當前具有重要的現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為四川省綿竹市人民醫(yī)院神經外科2007年10月至2008年5月間收治的部分重型顱腦損傷患者(GCS≤8分)25例。25例患者中,男16例,年齡16~65歲,平均35.2歲;女9例,年齡25~60歲,平均42.5歲。發(fā)病原因中,交通事故致傷18例,打擊傷4例,墜落傷3例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入院后或手術后進入重癥監(jiān)護室維持常規(guī)治療直至患者出院或死亡。常規(guī)治療包括脫水、神經營養(yǎng)、激素應用、抗生素應用等等。在治療過程中均給予抗炎、止血、脫水降低血壓、顱腦壓、防治消化道出血、給予神經細胞營養(yǎng)藥物等措施,必要時行氣管切開或氣管插管以保持呼吸道通暢,深昏迷呼吸衰竭患者用呼吸機輔助呼吸,并防止其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 亞低溫措施 在入院或手術后的5~24 h開始降溫,平均7.6 h。頭部使用YYM1顱腦降溫治療儀。預先在治療儀盔內墊置1~2層無菌棉墊(預防感染和避免直接接觸皮膚發(fā)生凍傷),患者頭部放入后,在頭盔邊緣塞入干凈毛巾(可阻止內外冷熱交換)。設置溫度2℃~0℃。全身使用YYT1冰毯機。預先在冰毯表面鋪置毛巾被或薄毯(減輕不適感和預防凍傷)。設置水溫10℃~15℃,并用外接探頭插入肛門進行持續(xù)溫度監(jiān)測。應用3~24 h后,基本可使患者肛溫在32℃~35℃,患者頭部處于亞低溫狀態(tài)。并根據(jù)肛溫、腋溫變化,及時調節(jié)儀器設定溫度,使患者持續(xù)處于亞低溫狀態(tài)。亞低溫治療時間為1~7 d,平均75 h。由于有患者出現(xiàn)了煩躁或寒顫,根據(jù)病情,其中4例加用冬眠合劑,3次/d,共3~6 d ;另有3例曾臨時加用杜冷丁肌注,使用后效果較好。當患者病情好轉,一般3~5 d后開始復溫,采用自然復溫法。先去除冰帽,4~8 h后去除冰毯(使用冬眠合劑的患者逐漸減量,并最終停用)。約每4 h體溫升高1℃,6~12 h體溫升至基本正常。同時密切監(jiān)側體溫和血壓變化。因出現(xiàn)呼吸衰竭和嚴重的肺部感染,2例行氣管切開術,其中自主呼吸1例,呼吸機輔助呼吸1例。

2 結果

所有患者均于入院后第1天(亞低溫治療前)及第8天(亞低溫治療結束后)進行GCS評分和6個月時采用國際通用標準GOS評估系統(tǒng)對兩組患者進行預后評價,分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物生存及死亡,其中痊愈或輕殘為恢復良好?；颊咧委熃Y束后,存活20例,存活率80%,治療效果好,并發(fā)癥少。根據(jù)傷后6月后GOS評分,治療效果良好15例(60%),中殘6例(24%),重殘2例(8%)。死亡2例,死亡率8%。

3 討論

亞低溫對腦傷后神經功能恢復有促進作用,可顯著降低患者的病死率及提高患者的生存質量,在總結這些治療實踐的基礎上,至少有以下幾個方面值得探討:①顱腦損傷后顱內壓升高之前,腦溫可上升致38℃~43℃,存在熱貯留現(xiàn)象。 而且由于高熱,腦組織缺氧加重,腦代謝增高,可使已受損的腦組織腫脹加重,顱內壓進一步增高并行成惡性循環(huán),嚴重影響患者的預后。在各類常規(guī)治療的基礎上,采用亞低溫聯(lián)合治療,可在較短時間內使體溫降致32℃~35℃水平,有效地阻斷高熱帶來的惡性循環(huán),對整個重型顱腦損傷的治療可有很大幫助。:通過對此25例重型顱腦損傷患者治療過程的分析,亞低溫對重型顱腦損傷所致的高熱(特別是中樞性高熱)的降溫效果明顯好于一般物理降溫,而且可以根據(jù)病情需要,進行適當時程的亞低溫治療,盡可能地減少腦溫升高帶來的嚴重后果;②腦溫的測量可有直接法測量和間接法測量,但是直接法測腦溫所必須的儀器要求高,而且也不易為患者及其家屬所接受,所以筆者采用間接法來測量。參照Mellerlard的研究:腦溫高于肛溫0.33℃左右,腋溫又比腦溫低0. 5℃, 我們通過肛溫和腋溫的監(jiān)測,來推斷腦溫的情況,從而調節(jié)降溫措施和藥物的使用。但應該了解到腋溫、肛溫與實際的腦溫之間有一定差異,而且腋溫也易受周圍環(huán)境的影響;③在兩例死亡患者中,1例死于多臟器功能衰竭,另1例為廣泛腦挫裂傷合并腦干損傷。據(jù)相關文獻報道,在亞低溫治療重型顱腦損傷患者的死亡病例中,死亡原因可能有:腦干功能衰竭、肺部并發(fā)癥、電解質紊亂、復溫性休克等。所以在今后,應嚴格掌握亞低溫治療的適應證,有針對性的采取措施,力爭降低死亡率。

亞低溫治療在重型顱腦損傷治療中的積極作用和療效已得到充分肯定,但其作用機制尚待進一步深入研究和臨床實踐,尤其是急待探討和規(guī)范亞低溫治療的適應證、禁忌證、時間窗、溫度窗、規(guī)范實施辦法以及治療過程中出現(xiàn)特殊情況的中止標準等問題。特別應注意避免簡單地濫用亞低溫療法,真正有效地發(fā)揮亞低溫腦保護的作用,提高臨床治療水平。

參考文獻

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