李錦山

顱腦損傷是基層醫(yī)院較常見的神經(jīng)外科疾病,因其病情重,變化快,死亡率高,常給臨床救治帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)和困難。本院2000年1月至2008年12月共收治重型顱腦損傷患者128例,現(xiàn)將救治體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 128例患者中,男85例,女43例;年齡5～75歲;受傷原因:車禍傷72例,墜落傷46例,打擊傷7例,其他傷3例;傷后1 h內(nèi)入院者96例,1～3 h入院者30例,超過3 h入院者2例.患者均有不同程度的意識(shí)障礙,其中深昏迷106例,淺昏迷18例,短暫意識(shí)障礙4例;有中間清醒期35例,一側(cè)瞳孔散大56例,雙側(cè)瞳孔散大29例,合并休克16例,合并呼吸困難18例。頭顱CT檢查示:顱內(nèi)血腫75例,其中硬膜外血腫50例,硬膜下血腫25例;顱底骨折83例;腦挫裂傷98例;環(huán)池,四疊體池消失35例;合并早期腦疝79例。

1.2 救治措施

128例中,行手術(shù)治療98例,其中86例行血腫清除加去大骨瓣減壓術(shù),8例行血腫清除術(shù),4例行開顱去骨瓣減壓術(shù);非手術(shù)治療30例。

2 結(jié)果

搶救成功72例,死亡31例,自動(dòng)出院15例(因家屬放棄搶救),術(shù)后轉(zhuǎn)院10例。 3 討論

3.1 加強(qiáng)院前急救 重癥顱腦損傷27%～55%院前有低氧血癥,院前及手術(shù)中有16%32%發(fā)生低血壓事件,而每出現(xiàn)1次低血壓事件死亡率就可能增加1倍[1,2]。立足基層現(xiàn)有的條件,把建立穩(wěn)定的通氣與循環(huán)為目標(biāo)[3],積極進(jìn)行院前救治,并將簡捷的無創(chuàng)血壓、指脈血氧飽和度監(jiān)測作為必備的監(jiān)測手段,將血氧飽和度>95%、收縮壓>90 mm Hg作為可監(jiān)測的救治目標(biāo)[4]。

3.2 明確診斷 對(duì)急診顱腦損傷患者要詳細(xì)詢問病史(昏迷者要詢問現(xiàn)場目擊者),嚴(yán)格體格檢查,重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng),并做必要的輔助檢查。3.3 保持呼吸道通暢及吸氧 重型顱腦損傷患者大都有不同程度意識(shí)障礙,一般昏迷程度較深,持續(xù)時(shí)間較長,容易造成舌后墜,導(dǎo)致呼吸困難,同時(shí)常伴有嘔吐大量胃內(nèi)容物,很容易造成窒息。因此對(duì)急診顱腦損傷患者,都應(yīng)保持呼吸道通暢,有呼吸障礙者,應(yīng)及早行氣管切開,以便清除呼吸道滯留物,同時(shí)給予吸氧,緩解大腦組織的缺氧狀態(tài),減輕繼發(fā)性腦損傷。

3.4 應(yīng)用脫水劑及激素 正確使用脫水劑和激素是減輕腦水腫,腦腫脹,腦疝形成的有效和關(guān)鍵措施,對(duì)降低死亡率及致殘率非常重要。因此應(yīng)盡快建立靜脈通路,快速滴注脫水劑(20%甘露醇),尤其對(duì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐頻繁,煩躁不安及昏迷者,可加用速尿和大劑量激素(地塞米松),也可以甘露醇與速尿交替使用。 3.5 手術(shù)及并發(fā)癥防治 對(duì)重型顱腦損傷診斷明確需手術(shù)者,應(yīng)分秒必爭地盡快行開顱手術(shù),術(shù)中應(yīng)清除血腫,徹底止血,去骨瓣要足夠大,以便最大限度地減低顱內(nèi)壓。對(duì)顱內(nèi)血腫量大,情況危急者,應(yīng)暢通急救綠色通道,盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,以贏得寶貴的搶救時(shí)間。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化,并進(jìn)行追蹤觀察。出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。復(fù)查頭顱CT的指征:①意識(shí)障礙加重;②清除血腫后病情一度好轉(zhuǎn)又復(fù)加重;③出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。當(dāng)確診遲發(fā)性血腫,且有顱內(nèi)占位效應(yīng)時(shí),應(yīng)立即手術(shù)。同時(shí)保持呼吸通暢,控制肺部感染,維持水電解質(zhì)平衡,監(jiān)測血糖變化,預(yù)防消化道出血。對(duì)腦干損傷引起的中樞性高熱,應(yīng)給予物理降溫或冬眠降溫,并加強(qiáng)護(hù)理和營養(yǎng)支持等治療。

3.6 必要的會(huì)診及轉(zhuǎn)院 基層醫(yī)院對(duì)重型顱腦損傷的搶救,尚缺少一些專科醫(yī)療設(shè)備,手術(shù)條件,專業(yè)人員,救治經(jīng)驗(yàn)等,在救治上確實(shí)存在一定困難的,需要及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或轉(zhuǎn)院治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Mulins RJ, VeumStone J,Hedges JR, et al. Influence of a statewide trauma system on the location of hospitalization and outcome of injured patients. J Trauma,1996,40:45536.

[2] Sampalis JS, LavoieA, BoukasS, et al.Trauma center designation:initial impact on traumarelated mortality. J of Trauma,1995,39:39232.

[3] 只達(dá)石,崔世民,張賽.顱腦損傷救治規(guī)范.人民衛(wèi)生出版社,2002:314.

[4] 易聲禹,只達(dá)石.顱腦損傷診治.人民衛(wèi)生出版社,2000:133.