張偉杰 羅衛(wèi)林

【摘要】 目的 分析產(chǎn)后出血的原因,以及合理治療,預(yù)防產(chǎn)后出血,降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 對(duì)所發(fā)生的124例產(chǎn)后出血進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)生產(chǎn)后出血原因中,宮縮乏力77例,占62%,胎盤(pán)因素32例,占25.81%,軟產(chǎn)道5例,占4.03%,凝血功能障礙10例,占8.06%,分娩方式與產(chǎn)后出血關(guān)系密切。結(jié)論 宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要原因,胎盤(pán)因素成為產(chǎn)后出血的次要原因。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,分析產(chǎn)后出血的原因并加以預(yù)防,降低剖宮產(chǎn)率對(duì)降低產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡起關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血;原因;影響因素

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。為探討產(chǎn)后出血的原因及防止措施,對(duì)124例產(chǎn)后出血的病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月至2008年2月共收治產(chǎn)后出血患者124例。年齡21～40歲,平均27.6歲,孕周30～42周,平均39.1周;足月妊娠113例,早產(chǎn)11例;初產(chǎn)婦106例,經(jīng)產(chǎn)婦18例。出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)97例,2～24 h25例,24 h以后到產(chǎn)褥期2例;出血量500～800 ml者20例,1000 ml以上者13例,其中雙胎妊娠27例,妊娠高血壓疾病24例,巨大兒13例,前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早剝5例,臀位8例,羊水過(guò)多1例,血小板減少4例。

2 結(jié)果

2.1 病因分類 宮縮乏力77例,占62.1%(包括多產(chǎn)次,全身因素:其中產(chǎn)婦緊張等、羊水過(guò)多、巨大兒、前置胎盤(pán)、宮腔感染、子宮發(fā)育不良、凝血塊滯留);胎盤(pán)因素32例,占25.81%(胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)粘連或植入、胎盤(pán)滯留);軟產(chǎn)道的裂傷5例,占4.03%(宮頸裂傷、 會(huì)陰、 陰道裂傷、 外陰、 陰蒂、 陰阜裂傷);凝血功能障礙10例,占8.06%(妊高征、 胎盤(pán)早剝、 死胎、 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、 合并血液系統(tǒng)疾病、 合并急性病毒性肝炎)。

2.2 文獻(xiàn)報(bào)道,產(chǎn)后出血與分娩方式有密切關(guān)系,手術(shù)產(chǎn)胎兒娩出后2 h出血量顯著多于自然分娩[2]此組患者中,剖宮產(chǎn)51例,發(fā)病率4.73%,自然分娩73例,發(fā)病率2.43%,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)分娩時(shí)本身就存在產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,如多胎妊娠、 巨大兒、 前置胎盤(pán)、 中重度妊高病等。

3 討論

3.1 治療原則,選擇治療方法的原則[3],處理產(chǎn)后出血,特別是宮縮乏力引起的出血,要遵循先簡(jiǎn)單后復(fù)雜,先無(wú)創(chuàng)后又創(chuàng)的原則。及時(shí)判斷出血原因,對(duì)可能引起的產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素高度重視。對(duì)產(chǎn)后出血尤其是出血休克表現(xiàn)的患者,首先建立靜脈通道,以利搶救藥物的應(yīng)用,盡快及時(shí)地防止休克。針對(duì)出血原因進(jìn)行相應(yīng)緊急的處理。

3.1.1 宮縮乏力 刺激和加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力的關(guān)鍵。應(yīng)立即按摩子宮,剖宮產(chǎn)時(shí)可直接按摩子宮。陰道分娩者可經(jīng)腹壁按摩子宮或腹壁陰道雙手壓迫按摩子宮,此法簡(jiǎn)單有效,同時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥物,如縮宮素10～20單位宮體注射,米索前列醇400 μg舌下含化或肛門(mén)放置,同時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑能收到滿意效果,有報(bào)道稱[4],應(yīng)用鈣劑一方面可增強(qiáng)子宮平滑肌的縮復(fù)作用,另一方面可以補(bǔ)充凝血因子,減少出血。在宮縮乏力產(chǎn)后出血的治療中應(yīng)用葡萄糖酸鈣,對(duì)控制病情起效快,療效好。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)同時(shí)迅速縫合子宮切口。對(duì)難以控制的出血,宮腔填塞用甲硝唑液浸泡的寬8 cm,厚6層,長(zhǎng)5 m的紗條,自宮底由內(nèi)向外,緊填于宮腔不留空隙,24 h后取出,同時(shí)給予縮宮素和抗菌素藥,期間有26例患者宮腔填塞后,子宮收縮好?；蛴米訉m底壓迫縫合(B睱ynch)止血。也可用子宮動(dòng)脈結(jié)扎。一旦保守治療方法失敗,應(yīng)果斷行子宮切除術(shù),以免錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。

3.1.2 胎盤(pán)因素 由于近年來(lái)人工流產(chǎn)增加,多次宮腔操作使子宮內(nèi)膜復(fù)舊不良,引起胎膜殘留、粘連、植入,滯留的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。胎兒娩出后10 min,胎盤(pán)未娩出,陰道大量流血,應(yīng)考慮胎盤(pán)因素。胎盤(pán)殘留是引起產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因,胎盤(pán)娩出后,應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整,警惕有無(wú)副胎盤(pán)的可能。只要存在胎盤(pán)因素引起的出血,應(yīng)迅速行宮腔檢查,將剝離的胎盤(pán)和部分殘留在宮腔內(nèi)的胎盤(pán)取出,也可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。若手取胎盤(pán)困難感覺(jué)胎盤(pán)與宮腔難以分離,不可強(qiáng)行剝離,應(yīng)疑胎盤(pán)植入的可能。我院采用刮搔刮,“8”字縫合,甲氨蝶呤肌內(nèi)注射,配合生化湯加減方及子宮收縮劑等藥物輔助子宮復(fù)舊治療,保守治療成功。對(duì)完全植入胎盤(pán)一般主張施次全子宮切除術(shù)[5]。保守治療適用于胎盤(pán)植入面積小,子宮壁厚,子宮收縮好,出血量少者。對(duì)已明確診斷為大面積,穿透性胎盤(pán)植入,且無(wú)生育要求者,應(yīng)行子宮全切術(shù),應(yīng)保守治療對(duì)于這類患者風(fēng)險(xiǎn)較高,效果不好[6]。

3.1.3 軟產(chǎn)道損傷 處理原則應(yīng)徹底止血,并按解剖結(jié)構(gòu)層次縫合撕裂處。最常見(jiàn)的是宮頸裂傷和會(huì)陰,陰道裂傷,應(yīng)及時(shí)縫合裂傷部位。宮頸裂傷小于1 cm,無(wú)活動(dòng)性出血不需縫合,有活動(dòng)性出血或裂傷大于1 cm則應(yīng)縫合。宮頸裂傷達(dá)子宮下段時(shí)縫合應(yīng)避免損傷膀胱和輸尿管,不能勉強(qiáng)縫合,必要時(shí)可經(jīng)腹修補(bǔ)。會(huì)陰陰道縫合時(shí),第一針需經(jīng)過(guò)裂口頸端,按解剖層次間斷縫合,不能留死腔,注意縫線不能穿透直腸黏膜。外陰陰蔕裂傷應(yīng)用可吸收細(xì)線縫合。軟產(chǎn)道血腫行血腫切開(kāi)清除血腫,徹底止血,縫合后放置橡皮引流條或用碘仿紗布填塞壓迫止血,24～48 h取出。

3.1.4 凝血功能障礙 在產(chǎn)后出血的原因中較少見(jiàn)。可見(jiàn)于產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高病,胎盤(pán)早剝,死胎,羊水栓塞,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,妊娠合并血液系統(tǒng)疾病,妊娠合并急性病毒性肝炎等,皆可影響凝血,可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。若發(fā)生產(chǎn)后出血,應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì),同時(shí)治療原發(fā)病,阻斷內(nèi)外源性促凝血物質(zhì)入血也是止血的關(guān)鍵,及時(shí)補(bǔ)充血容量,最好輸入新鮮血液,同時(shí)改善微循環(huán),糾正休克。若發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),則在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助下按DIC處理。

3.2 預(yù)防 產(chǎn)后出血的原因復(fù)雜,又往往是多因素綜合作用的結(jié)果。應(yīng)采取綜合措施,預(yù)防在前,治療合理,才能真正減少產(chǎn)后出血的發(fā)生,降低產(chǎn)婦的死亡率。預(yù)防必須從孕期開(kāi)始,認(rèn)真做好以下幾點(diǎn)。

3.2.1 加強(qiáng)孕期保健宣傳及產(chǎn)前檢查 注意高危妊娠的篩查,不宜妊娠者孕早期終止妊娠。積極治療妊娠的合并癥及并發(fā)癥,必要時(shí)住院治療,對(duì)于存在產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的孕婦如羊水過(guò)多,巨大兒,多胎妊娠,以往有出血史者,應(yīng)提前住院觀察治療,采取有效的預(yù)防措施,使產(chǎn)后出血控制在未發(fā)生之前。

3.2.2 正確處理產(chǎn)程 在整個(gè)產(chǎn)程中導(dǎo)樂(lè)全程陪伴分娩大大降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率,提高了產(chǎn)科質(zhì)量,是減少產(chǎn)后出血的重要保證[7]。嚴(yán)防產(chǎn)程延長(zhǎng),第二產(chǎn)程胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰,胎肩娩出時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U,加強(qiáng)子宮收縮促進(jìn)胎盤(pán)剝離,縮短第三產(chǎn)程。胎盤(pán)剝離前不可亂拉臍帶及揉搓子宮,以免發(fā)生胎盤(pán)部分剝離出血。胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查胎盤(pán),胎膜是否完整。胎兒胎盤(pán)娩出后,應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷,出血。

3.2.3 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后2 h的失血量占產(chǎn)后24 h失血量的80%,所以產(chǎn)后2 h一定要在產(chǎn)房觀察陰道出血量,正確估計(jì)出血量并及時(shí)處理。

3.2.4 掌握剖宮產(chǎn)指征,及手術(shù)時(shí)機(jī),控制剖宮產(chǎn)率,提高手術(shù)質(zhì)量[8]是預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的根本措施。

參 考 文 獻(xiàn)

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