勞景茂

RouxenY吻合術自問世以來,膽管空腸 RouxenY吻合術在治療多種膽道良性疾病及膽道胰腺惡性腫瘤中占有重要地位[1], 臨床效果得到多數(shù)研究的認可[23],經(jīng)過歷代學者不斷的改良和完善現(xiàn)已被廣泛應用于肝膽、胰腺、胃腸等手術。然而對膽腸吻合方式的選擇,防止返流及其他并發(fā)癥的方法還存在一定的爭議。對其進一步探討有助于選擇更恰當?shù)哪懩c吻合方式及更好的預防和處理術后并發(fā)癥的方法。

1 膽管空腸RouxenY吻合術的演變歷史

空腸RouxenY手術是將空腸切斷,遠側上提,與需引流的器官(胃、肝、膽等)吻合。近側與遠側空腸吻合,恢復消化道連續(xù)性。Ven Winiwarter于1882年首次采用膽囊空腸吻合術治療膽總管梗阻。RouxenY術式由瑞士外科醫(yī)師Cesar Roux在1893年報道該術式[4]。1905年Mayo報告第一例用十二指腸膽管吻合術治療膽囊切除術中發(fā)生膽管損傷的膽管狹窄。瑞士Roux在1893年發(fā)表RouxenY胃空腸吻合術。Y指空腸吻合術后兩腸袢所成形態(tài)[5]。1907年Roux用RouxenY腸袢做遠離的食管間置術以治療食管梗阻。1907年Roux用RouxenY腸襻做遠離的食管間置術以治療食管梗阻。美國Allen于40年代初首先采用Roux術式重建膽道功能,恢復膽腸連續(xù)性,成為今日經(jīng)典的RouxenY膽腸吻合。RouxenY吻合術應用十分廣泛:1942年Whipple將RouxenY吻合術用于胰十二指腸切除術后消化道重建;1958年Jones等將RouxenY吻合術用于先天性膽總管囊腫切除術后膽道重建;1972年Debas等將RouxenY吻合術用于十二指腸損傷的修復;在我國1987年將肝膽管盆式RouxenY吻合術用于醫(yī)源性膽管損傷的膽道重建,1988年將肝膽管盆式RouxenY吻合術用于肝門部膽管癌的膽道重建及外傷性肝門膽管損傷的膽道重建。美國Allen于20世紀40年代首先采用RouxenY空腸吻合術式重建膽道功能。此后該術式被廣泛應用于肝膽、胰腺、胃腸等手術[6]。

2 適應證

膽管空腸RouxenY吻合口上方應無膽管梗阻,否則效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻,應將膽腸吻合口近側空腸袢留置較長并置于皮下,膽管空腸吻合術只能作為一通道,以便接近阻塞部位(如肝內(nèi)膽管結石的術后膽道鏡處理)。膽腸吻合適應證包括:肝內(nèi)外膽管結石、膽管狹窄畸形,如膽管狹窄、閉鎖和先天性膽囊性擴張切除術后的重建、腫瘤切除后肝外膽道重建、不能切除的膽管下端腫瘤的膽管內(nèi)引流術、醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術的膽管重建等。

3 手術方式及要點

3.1 基本特點

該術式利用了空腸的一些基本的解剖生理特點[7],空腸不斷蠕動將其內(nèi)容物向下排送,能經(jīng)常保持在排空狀態(tài)。RouxenY腸段為順蠕動方向,當達到一定長度(>40 cm)時,可以起到一定的防返流作用?？漳c有足夠的長度及完整的邊緣血管弓,游離后腸管所能達到的長度超過其系膜的長度的限制。RouxenY膽管空腸吻合術包括RouxenY腸袢的處理、膽管空腸吻合和空腸空腸吻合。

3.2 RouxenY腸袢的處理 RouxenY膽管空腸吻合的目的是重建膽道并盡可能防止腸內(nèi)容物返流至膽道。近側空腸與曠置腸袢吻合后的形態(tài)和曠置腸袢的長度是影響內(nèi)容物返流的主要因素[8]。因而有學者認為曠置腸袢越長抗返流能力越強,其長度也被從最初的20～30 cm延長到70 cm[9]。然而腸袢過長會導致腸管扭曲、折疊和下垂,明顯地影響小腸的吸收功能。

系膜的長度一般短于腸管的長度,RouxenY腸袢的末端呈彎曲狀態(tài),若用其斷端吻合,可造成其系膜的張力。一般縫閉斷端,用下方的腸管側壁作吻合。RouxenY空腸吻合時,應注意避免發(fā)生系膜的過分牽拉,血管受壓。肝下區(qū)的空腸袢應避免發(fā)生過長盤曲。腸管的粘連、屈曲、停滯亦可使膽汁引流不暢,導致膽管感染,甚至在空腸內(nèi)形成結石,阻塞吻合口。腸袢一般自橫結腸后方上提,應關閉腸袢與橫結腸系膜間空隙,避免發(fā)生內(nèi)疝。膽管內(nèi)的引流管可經(jīng)空腸袢從右腹部引出,或經(jīng)空腸的盲端從上腹部引出,注意縫合造瘺周圍的腸壁。用較粗的引流管放置的時間過長時,可能形成腸外瘺。

3.3 膽管空腸吻合

3.3.1 膽管處理 肝外膽管主要是膽汁的排泄管道,屬于纖維彈性管道,黏膜下為一層比較堅實的纖維組織層,彈力纖維層靠近黏膜下,較薄,膠原纖維在外方,較厚,呈環(huán)狀平行。肝內(nèi)膽管無平滑肌組織,自肝總管以下,平滑肌細胞逐步增多,至膽總管下端,形成膽總管下端括約肌。肝外膽管缺乏發(fā)達的肌層,故膽總管無自身的收縮和擴張的蠕動運動。膽管壁纖維化時,縮窄傾向明顯,因而膽腸吻合時,膽管開口應盡可能大。膽總管的血供呈階段性,若膽總管斷端游離過長,可能發(fā)生斷端的組織缺血及斷端的纖維化狹窄。膽管切緣上的活動性出血,皆應用30線注意縫合結扎,以避免術后出血。

3.3.2 膽管空腸吻合口 膽管空腸吻合口的大小、是否通暢是影響整個手術成敗的關鍵。吻合口要足夠大,有良好的血運。肝內(nèi)外膽管吻合口不應小于3 cm,如采用肝外膽管橫斷,近端膽管應修剪成斜形,以擴大其周徑,保證吻合口夠大,也不易收縮狹窄。肝外膽管的血管供給屬軸性分布,分離時勿傷及3點和9點處營養(yǎng)動脈,橫斷膽管時斷端不宜游離過多,以免影響其血液循環(huán),一般游離1 cm即可[10]。吻合口常有晚期狹窄的趨勢,特別是在慢性膽管炎膽管壁明顯纖維化增厚的情況下,晚期狹窄更明顯,因而吻合口應夠大并且做到黏膜黏膜吻合。

3.3.3 膽管空腸吻合 空腸RouxenY腸袢斷端縫合關閉后,經(jīng)橫結腸系膜無血管區(qū)、在十二指腸的前方拉至肝門。空腸袢的系膜應無張力、血液循環(huán)良好。一般選擇距離盲端3～4 cm腸管游離緣做吻合?？漳c袢應有足夠的血供,并不宜有張力,系膜應避免扭轉?？漳c橋袢長度控制在50 cm,同時應用曾憲九設計的同步半環(huán)吻合法[11]來防止返流。行膽腸吻合時,空腸吻合口以側口為佳[12]。

大部分學者主張行膽管與空腸吻合時,做一層縫合,應做到黏膜與黏膜縫合,針距要均勻,線結在外[13]。雙層縫合也有報道,外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合,內(nèi)層也要求黏膜與黏膜縫合。術后早期RouxenY空腸袢生理作用未恢復,吻合口的炎癥水腫,及晚期術后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。因此,一般均應放置T形管或其他支架管[14]。

4 膽管空腸吻合方式的選擇

膽總管與空腸的吻合方式主要有3種,端端、端側和側側吻合。由于端端吻合時膽、腸斷端口徑不容易匹配且術后易導致狹窄,故較少使用。目前臨床上常用的主要是端側和側側吻合。端側和側側這兩種吻合方式其合理性,具體還需根據(jù)患者的具體情況和術者的經(jīng)驗習慣決定。在肝外膽管損傷或手術需將膽總管連續(xù)性打斷時,端側吻合較合理。

4.1 端側吻合 當膽管具有明確斷端且口徑較大,或口徑雖然較小但可經(jīng)整形擴大時可選用端側吻合。膽管上開口的大小受膽管的橫斷面限制,特別是膽總管擴張不明顯而膽管壁增厚時,吻合口處形成環(huán)形的瘢痕性狹窄較為明顯。還有學者認為,需做膽腸內(nèi)引流的患者,膽管直徑一般較大,即使<2 cm,也可以通過在近端膽管做成形切開,解決吻合口過小的問題[15]。

橫端膽總管行端側吻合,可避免術后發(fā)生漏斗綜合征。而側側吻合時,由于肝膽結石常伴有Oddi括約肌損傷和舒張功能障礙,即使吻合口大,也無法完全避免漏斗綜合征的發(fā)生。在慢性膽管炎或曾多次膽管手術的病例,膽管壁厚與周圍組織密切的粘連及豐富的血液循環(huán),有時橫斷膽管時分離困難、出血較多。

4.2 側側吻合 主張側側吻合者認為,膽腸吻合中保證吻合口通暢最為重要,利用膽管的側壁作吻合時,則可以獲得最大的吻合口而不過分地受膽管管腔的限制。這樣足夠大的切口可以最大限度地保證吻合口的通暢,有利于膽汁和膽石的排除。

利用膽管側壁作膽腸吻合,可以得到最大吻合口,減少再狹窄的機會。為了獲得最長的側壁吻合口徑,需要顯露十二指腸以上肝外膽管的全長。膽管上的切口可在左、右肝管匯合處及以下至十二指腸的后方的任何部位,必要時亦可向上剪開左肝管的橫部。此術式不需分離膽管的后側。

膽管空腸側側吻合時,因為由膽管閉合后有盲端存在,膽管下端易存留結石或沉淀,形成所謂的漏斗綜合征。

5 空腸空腸吻合

經(jīng)典的RouxenY空腸吻合是將近端空腸的斷端吻合于輸出空腸袢的腸系膜對側緣,由曠置空腸袢的長度來控制腸液返流,一般行端側吻合?？漳c的斷端也可與遠端空腸橫行切開半圈后行端側吻合。此種吻合又稱騎跨式吻合。事實上,典型的RouxenY膽管空腸吻合術后,腸液返流仍是相當常見的。原因可能為在吻合后的形態(tài)上不是呈理想的“Y”形,而是“T”形,因為呈直角時強烈的腸蠕動能將腸內(nèi)容物推向膽道側,造成逆流[16]。近年來,出現(xiàn)了一些改良的空腸空腸吻合手術方法,以減少腸內(nèi)容物返流。

6 RouxY膽管空腸吻合術后Roux腸袢的動力改變

小腸周期性運動是由周期性肌電活動激發(fā)的,若解剖關系發(fā)生改變,就會引起肌電的傳導變化。RouxY膽管空腸吻合術后,消化道的正常通路被改建,Roux腸袢MMC紊亂, RouxY胃(食管)空腸吻合術的患者,其Roux腸袢MMC周期明顯短于對照組[17]。Karlstrom等證實在Roux腸袢上存在著異位肌電起搏點[18]。Sjovall等認為MMC的意義在于將小腸內(nèi)容物傳至結腸,防止小腸淤滯及細菌過度生長[19]。Yamamoto等比較了幾種膽囊小腸吻合術不同的腸道改建術式,對腸道細菌和膽酸變化的影響,發(fā)現(xiàn)RouxY術式空腸內(nèi)非結合膽酸和細菌均高于其他方式[20]。Arnold等發(fā)現(xiàn)MMC不能通過端側吻合口,認為空腸的吻合方式影響MMC的傳導[21]。Roux腸袢出現(xiàn)的強收縮波和高出平均波幅很大的波且尤以C點為甚。可能因為C點位于腸腸吻合口處,此處腸腔內(nèi)壓力的變化受兩個方向的壓力影響,一為Roux腸袢壓力,另一則為近端空腸蠕動壓力。由于MMC不能順利通過吻合口,所以造成異常零亂的波形。RouxY膽腸吻合術后空腸動力發(fā)生的一系列改變,是引起消化道功能紊亂的重要原因。

7 并發(fā)癥

隨著RouxenY吻合術的廣泛應用,對其術中、術后的并發(fā)癥的研究觀察也日益深入。常見的并發(fā)癥如下。

7.1 膽腸吻合口狹窄 常見的后期并發(fā)癥,可見于任何的吻合方式,但多見于端側吻合。常見原因有吻合口血運差、術中吻合口制作太小、黏膜內(nèi)翻過多、吻合口張力過大、內(nèi)病灶未解除、在逆行性感染等。

7.2 返流性膽管炎 關于膽腸吻合術后出現(xiàn)膽道感染, 目前認為其主要原因與膽道引流不暢和膽腸返流相關。國內(nèi)有研究認為膽道返流會引起膽道感染[2223], 還有提出反復發(fā)生腸內(nèi)容物向膽道的返流, 不僅可產(chǎn)生返流性膽管炎, 還會導致結石再發(fā)[24]。Madden等[25]認為, 只要膽腸吻合口通暢, 單純返流不會引起膽道感染。有學者進一步認識到[26], 膽腸吻合術后膽道引流不暢以及膽道感染的發(fā)生, 多數(shù)是由于吻合口狹窄, 指出吻合口狹窄是再次手術的主要原因。

7.3 膽瘺及膽腸吻合口瘺 較為常見及嚴重的并發(fā)癥,多由于解剖變異、局部炎癥水腫及手術操作不當?shù)纫稹?/p>

7.4 消化性潰瘍出血 小腸曠置后,腸抑胃肽分泌減少,膽腸吻合后,膽汁不再流入十二指腸,食糜和膽汁在空腸才開始接觸。十二指腸內(nèi)容物只靠胰液中和,致使酸度增高,誘發(fā)潰瘍。

7.5 結石復發(fā)

后期主要并發(fā)癥之一。膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄、膽汁引流不暢、膽汁淤積等是膽道感染和產(chǎn)生結石的誘因。肝內(nèi)外膽管結石術后膽管炎的發(fā)生和結石復發(fā)是膽道外科領域長期以來面臨的難題。去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流是防治肝膽管結石的根本原則[2728]。膽管空腸 RouxenY 吻合術僅僅是膽管引流, 肝葉切除和肝段切除則是防止結石復發(fā)的重要手段[29], 多種帶皮下通道型的膽管空腸吻合術也是治療方法[30]。

RouxenY膽腸吻合術也有腸瘺、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥的可能。此外膈下感染、腫瘤復發(fā)與轉移、新發(fā)生的肝內(nèi)膽管癌等也可能發(fā)生。

膽管空腸吻合的思路源于胃腸道重建。適合于大部分膽管重建;空腸袢移動范圍大,能較好地防止腸內(nèi)容物返流;吻合口無張力、大小不受限制,愈合能力強;近期瘺和遠期狹窄的發(fā)生率低,一旦發(fā)生并發(fā)癥處理也比較容易等優(yōu)點。故該術式是目前應用最廣泛的膽管重建手術。但吻合口狹窄、漏斗綜合征、膽道感染等一些問題仍然存在。為了提高返流的效果、預防并發(fā)癥良式膽腸吻合術及人工乳頭、腸套疊等改良術式逐漸已應用于臨床。隨著微創(chuàng)或無創(chuàng)觀念的發(fā)展,RouxenY吻合術必將有更為廣闊的運用空間。

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