申 芳 溫 崢

[關(guān)鍵詞] 前饋控制;質(zhì)量管理 ; PICC

靜脈輸液是臨床治療中最常見的方法,也是護(hù)士最基礎(chǔ)的護(hù)理操作。但由于靜脈輸液是一項(xiàng)侵入性操作,其隱患和不安全性顯得相當(dāng)重要[1]。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù),適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液[2]。前饋控制在PICC質(zhì)量管理中顯的尤為重要。前饋控制的優(yōu)點(diǎn)在于它的基本觀點(diǎn)是面向未來;其方法是控制工作做在事先(即控制先于結(jié)果);其手段是通過控制影響因素而不是控制結(jié)果來實(shí)現(xiàn)其效果,從而能克服反饋控制中那種因時(shí)間差而帶來損失的缺點(diǎn),使控制成為主動(dòng)、積極和有效[3]。

1 PICC危險(xiǎn)因素分析

1.1 感染 中心靜脈置管患者15%以上發(fā)生并發(fā)癥。其中發(fā)生率最高為感染,在5%～26%之間,包括局部感染、細(xì)菌導(dǎo)管移居和血行播散[4]。護(hù)士在任何時(shí)間都必須遵循操作指導(dǎo),避免污染導(dǎo)管?；颊吒腥竞罂赡艹霈F(xiàn)高熱(體溫超過攝氏38度)、寒戰(zhàn)、發(fā)汗或?qū)Ч艹隹诓课挥袧B出物,患者感穿刺點(diǎn)處疼痛,少數(shù)患者穿刺部位會(huì)出現(xiàn)惡臭。

1.2 靜脈炎 外周置入中心靜脈導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率為13%～23%[4]。其癥狀是置管后穿刺側(cè)手臂沿靜脈走形的疼痛或壓痛或發(fā)紅,可能出現(xiàn)發(fā)熱,腫脹,觸到靜脈條索狀改變。

1.3 血栓形成 中心靜脈導(dǎo)管患者約2%～26%發(fā)生血栓,在并發(fā)癥中位居第二[4]?；颊咻斠哼^慢,靜脈血回流凝固可形成小的血栓,靜脈置管處理不當(dāng)也可能引起小血栓,循環(huán)中的小血栓易隨血流入肺,形成肺栓塞。另外,導(dǎo)管內(nèi)及導(dǎo)管、針頭周圍血小板聚集也是血栓形成的原因。

1.4 導(dǎo)管破裂 在中心靜脈導(dǎo)管患者中出現(xiàn)導(dǎo)管破裂是較為嚴(yán)重的,屬于緊急情況,當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂,而導(dǎo)致氣體進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi),患者會(huì)出現(xiàn)氣短或胸痛等不適。需要護(hù)士立即給與處理,避免引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.5 空氣栓塞 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥狀,可直接導(dǎo)致患者死亡。靜脈插管及補(bǔ)液的過程中,尤其是中心靜脈輸液時(shí),由于靜脈壓低,空氣易于經(jīng)導(dǎo)管逸入中心靜脈而導(dǎo)致空氣栓塞。長期置管而形成的隧道壁較為僵硬,拔管時(shí)若不注意,空氣也可經(jīng)此隧道進(jìn)入中心靜脈。

2 前饋控制與PICC質(zhì)量控制對(duì)策

2.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士PICC知識(shí)的培訓(xùn) 質(zhì)量控制不能只靠患者的反饋控制,必須同時(shí)實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的前饋控制和同期控制才能提高,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士PICC知識(shí)培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要途徑,是 PICC安全管理的有利保障。培訓(xùn)的目的是促進(jìn)護(hù)士自覺按質(zhì)量要求進(jìn)行操作,使可能出現(xiàn)在質(zhì)量偏差在事先得以控制[5]。

2.1.1 培訓(xùn)對(duì)象的選擇 在護(hù)師及以上職稱、靜脈穿刺技術(shù)嫻熟的護(hù)士中進(jìn)行選拔。操作者的資質(zhì)審定必須經(jīng)護(hù)理部的臨床考核審定,認(rèn)定其能力勝任PICC穿刺護(hù)士工作,方可成為PICC工作小組成員。

2.1.2 穿刺護(hù)士的培訓(xùn) 嚴(yán)格質(zhì)量管理,制訂PICC置管準(zhǔn)入制度,制定量化培訓(xùn)計(jì)劃,規(guī)范PICC操作流程,對(duì)PICC小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)前后進(jìn)行理論知識(shí)考試,使其掌握熟練插管程序、技巧及維護(hù)技術(shù),從而減少插管的并發(fā)癥。培訓(xùn)目的提高經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的置管質(zhì)量,為后期良好使用奠定基礎(chǔ),使PICC導(dǎo)管管理更具前瞻性。

2.1.3 維護(hù)護(hù)士的培訓(xùn) 做好PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)是PICC在臨床能夠成功應(yīng)用的關(guān)鍵。加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn),根據(jù)PICC維護(hù)指南,制訂了PICC維護(hù)流程規(guī)范,對(duì)護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)和使用的培訓(xùn),內(nèi)容包括:置管前護(hù)士向患者宣教的相關(guān)知識(shí),及在操作過程中需要患者注意事項(xiàng),操作后的日常維護(hù)(更換貼膜、脈沖封管方法等)及隨時(shí)進(jìn)行的相應(yīng)的心理護(hù)理等。目的是加強(qiáng)對(duì)患者的維護(hù)指導(dǎo),為患者提供全程服務(wù),使PICC導(dǎo)管更安全、科學(xué)、規(guī)范的使用,避免引起導(dǎo)管感染、靜脈炎、血栓、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)PICC導(dǎo)管規(guī)范化管理。

2.2 識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、倡導(dǎo)預(yù)防為主 護(hù)士長與護(hù)士循證護(hù)理方式,查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)資料,尋找PICC相關(guān)知識(shí)。主動(dòng)查找安全隱患,對(duì)潛在的和客觀存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和歸類,分析以往問題和教訓(xùn),確認(rèn)目前科室的主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和常見原因。PICC小組針對(duì)各例患者進(jìn)行各案討論,在置管前系統(tǒng)評(píng)估,根據(jù)患者特性,對(duì)患者的穿刺部位、穿刺方法制定個(gè)性化的穿刺、維護(hù)方案。使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

2.3 建立與患者互聯(lián)的護(hù)理質(zhì)量控制體系 PICC導(dǎo)管的護(hù)理是由護(hù)士與患者共同完成的,在PICC使用的環(huán)節(jié)上,關(guān)鍵是要教會(huì)患者與護(hù)士共同進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,建立與患者連動(dòng)管理。使患者能夠主動(dòng)告知自己使用PICC導(dǎo)管過程中的真實(shí)信息,護(hù)士通過患者的質(zhì)量反饋,加強(qiáng)與患者溝通,履行告知義務(wù),讓患者清楚使用和維護(hù)PICC導(dǎo)管的正確方法,從精神上、心理上、生理上給予充分的準(zhǔn)備,主動(dòng)克服影響因素,避免問題出現(xiàn)。通過提高患者對(duì)治療護(hù)理的依從性,讓患者成為醫(yī)療護(hù)理安全的參與者,提高PICC使用中的安全性。

2.4 建立PICC置管患者護(hù)理管理檔案 制訂周密護(hù)理管理計(jì)劃,加強(qiáng)置管后專業(yè)化管理,制訂PICC患者個(gè)人檔案,以體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性,延長PICC使用時(shí)間,提高患者滿意度[6]。每周PICC小組組長及組員根據(jù)PICC患者檔案進(jìn)行巡視、監(jiān)查,指導(dǎo)。對(duì)于護(hù)士在維護(hù)過程中出現(xiàn)的異常信息及時(shí)掌握,能夠在最短時(shí)間內(nèi)使問題控制在萌芽狀態(tài)。

3 總結(jié)

綜上所述,PICC 置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)操作,護(hù)理管理者應(yīng)以積極慎重的態(tài)度支持臨床開展,制定完善的規(guī)章制度,引導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行,確保該技術(shù)安全開展。傳統(tǒng)安全管理在于后反饋控制,強(qiáng)調(diào)的是在操作后要求護(hù)士加強(qiáng)巡視,觀察有無靜脈炎、感染、藥物不良反應(yīng)等,而前饋控制是一種積極的管理方式,是通過控制危險(xiǎn)因素來實(shí)現(xiàn)控制的目的,能夠起到防患于未然的作用,使問題解決在萌芽狀態(tài)。因此,前饋控制是PICC質(zhì)量管理的有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉小川.靜脈輸液治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防.現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(16):1343.

[2] 駱小京.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管.在NICU的作用.中華護(hù)理雜志,1999,34(4):232233.

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