石光越

【摘要】 目的 總結(jié)移位髖臼骨折手術(shù)及康復(fù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 22例移位髖臼骨折采用Kocher睱angenbeck入路、髂肌延長(zhǎng)入路及髂腹股溝入路三種入路手術(shù)整復(fù)固定并配合訓(xùn)練。結(jié)果 22例患者中優(yōu)8例,良10例,可2例,差2例,優(yōu)良率81.82%。結(jié)論 移位髖臼骨折手術(shù)整復(fù)固定,配合早期康復(fù)訓(xùn)練可收到良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】髖臼骨折;手術(shù);康復(fù)治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例,男18例,女4例;年齡20～65歲,平均32歲。左側(cè)15例,右側(cè)7例。其中后壁骨折6例,后柱伴后壁骨折4例,橫行伴后壁骨折4例,前柱骨折1例,橫型骨折4例,雙柱骨折2例,T型骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～37 d,17例在14 d內(nèi)完成手術(shù)。術(shù)前常規(guī)攝髖臼前后位、閉孔斜徑、髂骨斜位三個(gè)角度X線片和CT檢查(5例行CT三維圖像重建),骨折累及臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn))移位>3 mm、后壁大塊骨折致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊及有坐骨神經(jīng)損傷者為手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 22例均采用硬膜外麻醉。對(duì)后壁骨折,后柱伴后壁骨折,橫型伴后壁骨折,橫型骨折,T型骨折選用Kocher睱angenbeck切口,雙柱骨折選用髂股延長(zhǎng)切口,2例橫型向前移位骨折伴后壁骨折選用Kocher睱angenbeck與髂腹溝聯(lián)合切口,前柱骨折選用髂腹溝切口。Kocher睱angenbeck切口內(nèi)的骨折復(fù)位固定,先充分顯露髖臼后柱,髂骨后壁及坐骨大切跡緣,避免過(guò)分向上外側(cè)牽拉臀中肌,以防臀上血管神經(jīng)束損傷;切開(kāi)關(guān)節(jié)囊探查清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊,髖臼后壁骨折多可直視下復(fù)位,大巾鉗固定后用松質(zhì)骨螺釘固定或弧形鋼板螺釘固定;后柱骨折或橫型骨折時(shí)骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)后側(cè)移位,將一帶有T形把手的絲錐固定在后柱坐骨支上。牽拉矯正移位,暫時(shí)在骨折兩側(cè)各擰入一枚螺釘,在外露螺帽上安裝復(fù)位鉗,使骨折斷端嵌緊用鋼板固定。橫型及T型骨折復(fù)位方法與后柱骨折相近,固定以鋼板和螺釘為主,有3例輔以鋼絲捆扎,利用按裝復(fù)位鉗的螺釘釘帽作固定點(diǎn)。雙柱骨折在髂股延長(zhǎng)入路完成,取半側(cè)臥位,患側(cè)半身墊高45°需切斷外旋肌群,顯露后柱,切斷股直肌、髂肌顯露前柱,復(fù)位后柱固定用鋼板,前柱用鋼絲捆扎,在髂腹股切口內(nèi)完成前柱骨折復(fù)位固定,骨折塊向前內(nèi)移位,頂壓即可復(fù)位,為使固定操作方便,將髂腰肌與血管神經(jīng)束兩側(cè)縱形分離,分別形成幾個(gè)間隙,固定以鋼板螺釘及鋼絲相結(jié)合。

1.3 康復(fù)治療 術(shù)后第2天,用海棉枕固定患髖外展15°屈曲30°位。鼓勵(lì)患者主動(dòng)踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉以加速下肢靜脈回流減輕腫脹。術(shù)后第3～14天,此期已拔出負(fù)壓引流,開(kāi)始應(yīng)用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)做下肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以30°開(kāi)始,2次/d,50 min/次,隔日增加5°,鼓勵(lì)患者每天2～3次主動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),并繼續(xù)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后2周以后,切口愈合,病員多數(shù)可出院回家,應(yīng)教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練的方法,包括主動(dòng)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌鍛煉、床邊站立、扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后8周隨訪,根據(jù)X線片及體檢情況,增加臀外展肌群及月國(guó)繩肌的鍛煉,開(kāi)始主動(dòng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)練習(xí)。根據(jù)骨折類(lèi)型、固定堅(jiān)固程度逐漸開(kāi)始部分負(fù)重行走。術(shù)后12～14周后完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

采用美國(guó)矯形外科醫(yī)生學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)[1]和Matta[2]X線評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):無(wú)疼痛,步態(tài)正常,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少為正?；顒?dòng)范圍的75%,X線表現(xiàn)正常。良:輕微疼痛,步態(tài)正常,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于正常的50%,X線輕度改變,輕度骨硬化,關(guān)節(jié)間隙變窄在1.0 mm以內(nèi),較小骨贅形成。可:中度疼痛或輕度跛行,關(guān)節(jié)活動(dòng)少于正常的50%,X線中度改變,關(guān)節(jié)硬化,骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙變窄在正常的50%以內(nèi)。差:顯著疼痛,跛行,關(guān)節(jié)僵硬伴有畸形,X線有進(jìn)行性改變,關(guān)節(jié)間隙小于正常的50%,明顯骨硬化和骨贅形成。本組22例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～48個(gè)月,平均16個(gè)月。結(jié)果:優(yōu)8例,良10例,可2例,差2例,優(yōu)良率為81.82%。

3 討論

由于髖臼解剖位置深在,沒(méi)有哪種切口能顯露各種類(lèi)型的骨折,目前常用的K睱入路創(chuàng)傷小,出血少,能完成多種類(lèi)型骨折的顯露。注意用復(fù)位鉗復(fù)位,避免下肢牽引復(fù)位,則發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的可能較小。延長(zhǎng)髂股切口可顯露髖臼前、后柱,但創(chuàng)傷大,出血多,易發(fā)生異位骨化,其他入路如可替代,盡量不用。髂腹股溝入路用于前柱、前壁骨折,向前移位的橫型骨折。復(fù)位與內(nèi)固定是術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能的基礎(chǔ)。把有T形把手的絲錐或螺旋股骨頭取出器擰入坐骨支來(lái)整復(fù)向內(nèi)后方移位的后柱或橫形骨折的骨折遠(yuǎn)端,容易使骨折復(fù)位。骨盆固定鋼板比普通接骨板易彎成不同弧度,孔距小易選擇螺釘位置,故盡量應(yīng)用骨盆內(nèi)固定鋼板。通過(guò)髖臼外表面可確定復(fù)位程度,不常規(guī)切開(kāi)關(guān)節(jié),脫出股骨頭,以減少對(duì)股骨頭血供的影響。

積極有效的康復(fù)治療對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥有重要意義。早期CPM機(jī)應(yīng)用,可加快腫脹消退,降低深靜脈血栓發(fā)生,防止關(guān)節(jié)粘連,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù),增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,為骨折初步愈合后的大幅度關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)打下基礎(chǔ)[3]。另外術(shù)后不間斷的肌肉訓(xùn)練,即可減輕臥床引起的肌肉萎縮,也可防止下肢深靜脈炎的發(fā)生。本組病例沒(méi)有因早期康復(fù)訓(xùn)練而使骨折移位。筆者認(rèn)為髖臼骨折手術(shù)治療后早期有規(guī)律、有限度的康復(fù)訓(xùn)練可收到良好的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Andersson G.Hip assessment:a comparison of nine different methods.J Bone Joint Surg (Br),2001,54:621.

[2] Matta J M.Operative treatment of acelaabular fractures through theilioinguinal approach.Clin Orthop,2001:305310.

[3] 劉發(fā)明,關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的臨床研究.中華骨科雜志,2004,14(3):132.