梁 貴 岳麗麗

在胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最為常見(jiàn),X線平片是檢查的首選方法[1],往往因檢查部位、投照體位或 X線曝光條件選擇的不當(dāng),而造成漏診,給患者帶來(lái)不必要的痛苦,甚至因延誤診斷而危及患者的生命,本研究結(jié)合文獻(xiàn),分析漏診的原因,最大程度的提高 X線平片對(duì)肋骨骨折的檢出率。

1 臨床資料

筆者對(duì)大慶市愛(ài)心醫(yī)院近3年來(lái)有關(guān)肋骨骨折的575患者X線片情況作了總結(jié)和分析,575位患者,年齡13～71歲,平均52歲,其中男365例,女210例。20歲以下230例,占40%;20～60歲287例,占50%;60歲以上58例,占10%。合并血?dú)庑氐?8例,合并創(chuàng)傷濕肺39例,合并皮下氣腫87例。肋骨骨折好發(fā)于3～10肋,第1和第2肋由于鎖骨保護(hù)常不易骨折,肋骨骨折診斷一般不困難,但肋骨骨折也是最容易誤診和漏診的,筆者對(duì)上述病例進(jìn)行了分析,認(rèn)為漏誤診原因主要有以下幾點(diǎn)。

2 漏診的原因

2.1 拍片前未確定準(zhǔn)確的位置[2] 胸部創(chuàng)傷的患者往往病情較重,少數(shù)甚至昏迷,臨床未能準(zhǔn)確的定位,造成骨折部位未檢查而漏診。

2.2 攝片位置的限制 在誤診、漏診的病例中往往由于病情較重,不允許過(guò)多的搬動(dòng)患者,以選擇適當(dāng)?shù)捏w位進(jìn)行投照,而造成部分肋骨相互重疊或其他骨,如鎖骨、肩胛骨等遮掩而不能明確顯示。

2.3 投照條件選擇不當(dāng) 在多發(fā)性肋骨骨折的患者中,常合并肺挫傷、胸腔積液等,因此在常規(guī)投照條件下往往不能全部顯示部位。

2.4 對(duì)復(fù)雜的肋骨骨折未仔細(xì)的閱片 因閱片而漏診的肋骨骨折多發(fā)生在多發(fā)性肋骨骨折的病例中,其原因一是不夠仔細(xì),二是欠嚴(yán)謹(jǐn)不重視,認(rèn)為診斷肋骨骨折的關(guān)鍵是有無(wú),骨折的多少不甚重要。

3 討論

為減少肋骨的漏誤診,要做到以下幾點(diǎn)。

3.1 胸部X線解剖 要熟練掌握胸部X線解剖,加強(qiáng)對(duì)胸部X線解剖的認(rèn)識(shí);不同肋骨的X線表現(xiàn),這是減少漏誤診的基礎(chǔ)。

3.2 針對(duì)臨床提供的病史資料不夠具體全面,應(yīng)進(jìn)一步明確病史、外傷部位、外傷性質(zhì)及疼痛點(diǎn),做到更有針對(duì)性地檢查。

3.3 首次X線平片檢查誤、漏診原因

3.3.1 骨折部位未檢查 胸部創(chuàng)傷是外傷致全身?yè)p傷的一部分,患者往往病情較重,少數(shù)甚至昏迷,臨床未能準(zhǔn)確的定位,造成骨折部位未檢查而漏診。

3.3.2 投照條件選擇不當(dāng)肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷諸多X線征象之一,尤其多發(fā)性肋骨骨折,常合并肺挫傷、胸腔積液等,大量積液或膈下部分的肋骨骨折,常規(guī)投照條件往往不能顯示而造成漏診。

3.3.3 閱片不仔細(xì) 因閱片而遺漏的肋骨骨折,多發(fā)生在多發(fā)性肋骨骨折的病例中,其原因一是不夠仔細(xì)、作風(fēng)粗疏,二是欠嚴(yán)謹(jǐn)、不重視,認(rèn)為診斷肋骨骨折關(guān)鍵是有無(wú),骨折的多少不甚重要。

3.4 提高首次X線平片肋骨骨折檢查發(fā)現(xiàn)率 常規(guī)X線平片是診斷肋骨骨折的首選方法,大多數(shù)患者得以明確診斷。在本組病例的首次X線平片的檢查中,仍有部分患者的肋骨骨折未能得到及時(shí)診斷,為了將肋骨骨折的漏診率減少到最低限度,筆者在日常的工作中,應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范性的檢查和操作。

3.4.1 準(zhǔn)確定位 對(duì)每一位來(lái)放射科檢查的胸外傷患者,在病情允許的情況下,根據(jù)患者的主訴,仔細(xì)的檢查病情,確立檢查部位。

3.4.2 適當(dāng)?shù)耐墩阵w位 根據(jù)病情及外傷的部位,選擇合適的體位,通常采用立、臥正位。對(duì)部分臨床癥狀明顯,而常規(guī)平片未發(fā)現(xiàn)骨折的患者,電透下點(diǎn)片很是重要,可根據(jù)患者的主訴,采用不同的體位進(jìn)行檢查。其優(yōu)點(diǎn)可避免肋骨相互間、以及其他器官重疊的影響,對(duì)腋線處的骨折更易暴露顯示。而病情較重的患者,在攝取正位片后(無(wú)論在擔(dān)架或攝影床),可加攝患側(cè)抬高斜臥位,有利于骨折的顯示。

3.4.3 合適的投照條件 投照條件的選擇直接影響骨折的顯示,對(duì)疑有大量胸腔積液或膈下肋骨骨折的患者,一般加用濾線器攝片;而患者有氣胸征象,則應(yīng)適當(dāng)降低投照條件,以便于氣胸和骨折的顯示;對(duì)少數(shù)患者還可以采用不同部位分別攝片,以獲取最佳的檢查效果。

3.4.4 堅(jiān)持閱片制度 在本組多發(fā)性肋骨骨折的病例中,有因閱片而致部分骨折遺漏,除要求每一位放射工作者具有熟練的業(yè)務(wù)技術(shù),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)外,健全的工作制度不可忽視。每日集體閱片、不僅是放射科一個(gè)傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)交流課堂,也是減少、甚至杜絕誤、漏診,提高診斷率不可缺少的一環(huán)。

3.4.5 檢查手段的互補(bǔ)性 常規(guī)胸部平片經(jīng)濟(jì)、快捷,仍應(yīng)是胸部創(chuàng)傷中基本的、首選的檢查方法,但肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中往往不是獨(dú)立存在,常與肺挫傷、胸腔積液共存。對(duì)于傷情較重,尤其胸、腹部聯(lián)合傷的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT檢查。在本組病例中外傷性膈疝和肝、脾挫傷的就達(dá)數(shù)十例,對(duì)于此類(lèi)損傷單純平片很難明確診斷,對(duì)肺挫傷的檢查CT發(fā)現(xiàn)率明顯高于平片,因CT檢查不受部位厚薄及多組織結(jié)構(gòu)重迭的影響,不僅可以彌補(bǔ)平片對(duì)膈下肋骨骨折診斷的難點(diǎn),還能明確診斷有無(wú)其它器官的損傷,使患者得以及時(shí)、有效的治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王志純,張德昌,馬貴,等.146例胸部創(chuàng)傷的X線平片與CT檢查的對(duì)比分析.實(shí)用放射學(xué)雜志,2001,17 (3):200202.

[2] 榮獨(dú)山.X線診斷學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:152153.